Este artigo tem como objetivo apresentar uma visão geral a respeito das fraturas por estresse, sinalizando os principais fatores de risco, diagnóstico e tratamento. Para um maior aprofundamento a respeito do tema recomenda-se a leitura dos trabalhos referenciados.

A primeira descrição de fratura por estresse ocorreu em soldados prussianos e foi realizada por Breithaupt, em 1855. Inicialmente denominada de Fratura da Marcha, sua confirmação veio apenas com a chegada da radiografia, 40 anos depois. A fratura por estresse ocorre em ossos de qualidade normal (maior prevalência na região de membros inferiores), como resultado de repetidos movimentos numa mesma região com intensidade inferior ao strengh ósseo máximo, possui uma etiologia multifatorial, com fatores extrínsecos e intrínsecos associados. Acomete principalmente atletas de alto rendimento, militares e dançarinos profissionais e pode ser mais recorrente em mulheres com dietas pobres em nutrientes acrescido de distúrbios hormonais, que estão relacionados a altas cargas de atividade física. [1]

Apesar deste tipo de fratura prevalecer, especialmente, em praticantes de esporte também pode ocorrer em profissionais que exercem trabalhos com cargas repetitivas.

Na década de 1980, Wolff reconhece que o osso se reforça e sofre remodelagem em resposta às tensões as quais são expostos, processo que requer tempo para que ocorra de forma efetiva. Estas tensões repetitivas levam a uma atividade aumentada dos osteoblastos e osteoblastos, porém existe um atraso na relação entre a reabsorção e formação óssea, que pode levar a formação de micro lesões, e a propagação dessas micro lesões às fraturas de fato. [2]

As fraturas por estresse podem ser classificadas como de baixo ou alto risco, de acordo com fatores como: padrão de cura, resultado de exames de imagem e risco de propagação. As fraturas de baixo risco, podem ser resolvidas com abordagem simples, enquanto as de alto risco necessitam de uma atenção especial, dada a possibilidade de progressão e complicação.

Diferentemente da fratura aguda, que segue o processo de reparação a partir calo cartilagíneo, fases de ossificação endocondral, consolidação e mineralização, a cicatrização das fraturas de tensão ocorre diretamente pela remodelação óssea, que reabsorve os danos região e depois substitui por um novo osso. [2]

Principais Fatores de risco

Dentre os principais fatores de risco, ROYER [5] destaca a prática esportiva, nutrição inadequada, disfunções hormonais, características ósseas e biomecânica. Na tabela seguir os fatores mencionados são descritos e relacionados com suas principais causas.

Exame físico

O Diagnóstico deste tipo de lesão tem como base principal a avaliação clínica. O paciente com fratura por estresse pode apresentar um quadro de aumento da sensibilidade, com dor e edema no local. Um dos testes que podem ser realizados, no caso do acometimento de membro inferior, é o Teste da corda, onde é solicitado que o paciente pule sem sair do lugar, com o suporte apenas do membro investigado. O teste é dado como positivo se como resultado houver forte dor ou incapacidade para realização do movimento.

Quando necessário, estudos de imagem devem ser solicitados, em complemento à avaliação clínica. O ultrassom é uma das técnicas mais baratas disponíveis, a avaliação radiográfica, na maior parte dos casos iniciais, pode demonstrar resultados normais, a tomografia computadorizada é utilizada, em especial, quando existe uma contraindicação para o uso da ressonância magnética. Por fim, a ressonância magnética tende a ser mais sensível na detecção de edema precoce do osso e tecidos adjacentes.

Exames laboratoriais também auxiliam na busca pelo diagnóstico, com a avaliação dos níveis séricos de cálcio, fósforo, creatinina e 25(OH)D3. [1]

Como o objetivo de definir o tempo de retorno ao esporte, após o acometimento por fratura de estresse, Arendt e Griffiths apud Royer et al. usaram de parâmetros obtidos por exames de ressonância magnética e definiram 4 estágios de recuperação. [1]

Além dos achados nos exames de imagem, alguns critérios clínicos devem ser considerados, antes da liberação do paciente para retorno às atividades normais. Dentre estes podemos destacar a ausência de dor no local, quando da realização (simulação) da atividade com a qual estava habituado.

Tratamento

O tratamento inclui repouso, imobilização e analgesia, porém é importante ressaltar que para a manutenção da aptidão aeróbica é indicada rotina fisioterápica. Raramente é utilizada mobilização em fraturas por estresse, uma vez que pode causar prejuízo a outras estruturas como músculos, ligamentos e articulações. [2] Na Tabela a seguir são propostas estratégias para o tratamento e recuperação, em especial para o retorno do atleta ao esporte. [5]

Conclusão

Percebemos uma grande evolução quanto aos diagnósticos e tratamento das fraturas por estresse, apesar de não encontrarmos ainda na literatura um padrão ouro para este tipo de lesão. Fica evidenciado que quanto antes diagnosticado, maior a probabilidade de cura e retorno às atividades. Por outro lado, a demora na identificação e no tratamento podem favorecer a progressão da fratura, com piora consequente no prognóstico e tempo de recuperação.

É importante ressaltar a atenção que deve ser dada ao tempo de recuperação após atividades físicas, em especial de impacto, além de uma dieta equilibrada e rica em vitaminas.

Diogo Valvano de Medeiros

Instagram: @vmedeirosdiogo

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Bibliografia

1. ASTUR, Diego Costa; ZANATTA, Fernando. Et Al. Fraturas por estresse: definição, diagnóstico e tratamento. Rev. bras. ortop. 51 (1) • jan-feb 2016. https://doi.org/10.1016/j.rboe.2015.12.008. Acesso em 13 de junho de 2021. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbort/a/7V8g8ygyjRWtdd3DkKSrkcb/?lang=pt

• Carmont, M. R., Mei-Dan, O., & Bennell, K. L. (2009). Stress Fracture Management: Current Classification and New Healing Modalities. Operative Techniques in Sports Medicine, 17(2), 81–89. doi:10.1053/j.otsm.2009.05.004.

• Irion, V., Miller, T. L., & Kaeding, C. C. (2014). The Treatment and Outcomes of Medial Malleolar Stress Fractures. Sports Health: A Multidisciplinary Approach, 6(6), 527–530. doi:10.1177/1941738114546089.

• Brukner P, Bennell K: How should you treat a stress fracture? in MacAuley D, Best T (eds): Evidence-based Sports Medicine (ed 1). London, UK, Wiley/BMJ books, 2002, pp 491-517.

• Royer, M., Thomas, T., Cesini, J., & Legrand, E. (2012). Stress Fractures in 2011: Practical Approach. Joint Bone Spine, 79, S86–S90. doi:10.1016/s1297-319x(12)70013-1.