Carreira em Medicina

Fraturas: características e primeiros socorros|Colunistas

Fraturas: características e primeiros socorros|Colunistas

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Definição

Fratura é qualquer perda da continuidade óssea. As fraturas são nomeadas de acordo com a gravidade, formato, posição da linha de fratura ou, até mesmo, com o nome do médico que a descreveu pela primeira vez.

Em alguns casos, um osso pode estar fraturado sem haver ruptura visível. A fratura por estresse é uma série de fissuras microscópicas no osso que se forma sem qualquer evidência de lesão em outros tecidos. Em adultos saudáveis, as fraturas por estresse resultam de atividades extenuantes e repetitivas como corrida, saltos ou dança aeróbica.

As fraturas por estresse são bastante dolorosas e também são resultado de processos patológicos que interrompem a calcificação óssea normal como a osteoporose. Cerca de 25% das fraturas por estresse envolvem a tíbia.

Classificação

Aberta (composta)

As extremidades fraturadas do osso se projetam através da pele. Contrariamente, a fratura fechada (simples) não ultrapassa a pele.

Cominutiva

O osso é separado, esmagado ou quebrado em pedaços no local do impacto e fragmentos ósseos menores são encontrados entre os dois fragmentos principais.

Em galho verde

Fratura parcial, na qual um lado do osso quebra e o outro enverga; ocorre apenas em crianças, cujos ossos não estão totalmente ossificados e contêm mais material orgânico que inorgânico.

Impactada

Uma extremidade do osso fraturado é vigorosamente empurrada para o interior do outro.

De Pott

Fratura da extremidade distal da fíbula com lesão grave da articulação distal da tíbia.

De Colles

Fratura da extremidade distal do rádio na qual o fragmento distal se desloca posteriormente.

Quanto ao comprometimento articular da lesão, podemos ter fraturas intra-articulares ou extra-articulares. Na primeira, pode-se observar a invasão do traço da fratura até na articulação e na segunda podemos verificar que o traço fraturário não acomete a articulação.

Mecanismos de Lesão

O osso for dobrado ou torcido demais, como consequência de uma queda ou de lesão provocada por esportes. Alguma coisa atinge o osso com muita força, como um objeto pesado ou o impacto de um acidente de carro. Impactos repetidos e constantes sobre um osso, como numa corrida – a isso se dá o nome de fratura por estresse. Geralmente as fraturas surgem através de traumas de alta energia. O osso, em condições normais, possui a habilidade de suportar cargas e absorver essa energia. Caso haja um grande nível de energia associado ao trauma, o osso não consegue suportar e acaba sofrendo uma fratura.

Para cada tipo de energia aplicada ao osso, podemos observar tipos específicos de fratura relacionadas. Forças angulares implicam em fraturas transversas ou oblíquas, forças de torção implicam em fratura em espiral, forças de tração implicam em fratura por avulsão e forças compressivas implicam em fraturas de compressão.

Consolidação

Fase reativa e fase inflamatória inicial: os vasos sanguíneos que cruzam a linha de fratura estão rompidos. Com o extravasamento sanguíneo das extremidades rompidas dos vasos, uma massa de sangue (normalmente coagulado) se forma ao redor do local da fratura. Essa massa de sangue, chamada hematoma de fratura, em geral se forma de 6 a 8 h depois da lesão.

Visto que a circulação sanguínea no local onde o hematoma de fratura se desenvolve é interrompida, as células ósseas circunvizinhas morrem.

Os fagócitos (neutrófilos e macrófagos) e os osteoclastos começam a remover o tecido morto ou danificado dentro e ao redor do hematoma de fratura. Este estágio pode durar até algumas semanas.

Fase de reparação e formação do calo fibrocartilaginoso: a  fase de reparação é caracterizada por dois eventos: formação de um calo fibrocartilaginoso e de um calo ósseo para preencher o intervalo entre as extremidades ósseas fraturadas.

Vasos sanguíneos começam a crescer no hematoma da fratura e fibroblastos do periósteo invadem o local da fratura e produzem fibras de colágeno. Além disso, as células do periósteo se desenvolvem em condroblastos e começam a produzir fibrocartilagem nesta região.  A formação do calo fibrocartilaginoso leva cerca de 3 semanas.

Fase de reparação e formação do calo ósseo: nas áreas mais próximas ao tecido ósseo saudável bem vascularizado, células osteogênicas se desenvolvem em osteoblastos, os quais começam a produzir trabéculas de osso esponjoso, a fibrocartilagem é convertida em osso esponjoso e o calo passa a ser chamado calo ósseo (duro). O calo ósseo persiste por 3 a 4 meses.

Fase de remodelação óssea: a fase final do reparo da fratura é a de remodelação óssea do calo. As porções mortas dos fragmentos originais do osso fraturado são gradativamente reabsorvidas pelos osteoclastos. Osso compacto substitui osso esponjoso na periferia da fratura. Uma área espessada na superfície do osso permanece como evidência da fratura consolidada.

Fases de Consolidação
Fonte: Tortora, 14 ed

Complicações

As complicações graves das fraturas são incomuns, mas podem ameaçar a viabilidade do membro ou causar disfunção permanente do membro. O risco de complicações é alto nas fraturas expostas (que predispõem a infecção) e nas fraturas que comprometem os vasos sanguíneos, a perfusão tecidual e/ou os nervos.

As complicações agudas (lesões associadas) incluem:

  • Sangramento: o sangramento acompanha todas as fraturas (e lesões de tecidos moles).
  • Lesões vasculares: algumas fraturas expostas rompem vasos sanguíneos.
  • Lesões neurais: os nervos podem ser lesados quando estirados por partes deslocadas de um osso fraturado, quando feridos por um golpe rombo, quando esmagados em uma lesão grave por esmagamento ou quando lacerado por fragmentos ósseos penetrantes.
  • Embolia pulmonar: em pacientes com fratura de quadril ou pélvica, o risco de embolia pulmonar é alto. Embolia pulmonar é a complicação fatal mais comum das graves fraturas do quadril ou da pelve.
  • Embolia gordurosa: fraturas nos ossos longos (mais comumente, fratura do fêmur) podem liberar gordura (e outros conteúdos medulares) liberando êmbolos que impactam no pulmão causando embolia pulmonar com suas complicações respiratórias.
  • Infecção: qualquer fratura pode infectar, mas o risco é maior nas fraturas expostas ou nas tratadas cirurgicamente. Infecção aguda pode causar osteomielite, cuja cura é difícil.
  • Síndrome compartimental: pressão aumentada do tecido dentro do compartimento fascial da coxa, dificultando o abastecimento vascular e a perfusão do tecido. Lesões por esmagamento ou fraturas múltiplas são uma causa comum, aumentando a pressão ao tecido à medida que o edema se desenvolve. O risco é alto nas fraturas do antebraço que envolvem tanto o rádio como a ulna, nas fraturas do platô tibial (fraturas proximais da tíbia que se estendem ao espaço articular) ou fraturas do eixo tibial. A síndrome compartimental não tratada pode levar à rabdomiólise, hiperpotassemia e infecção. A longo prazo, também pode causar contraturas, déficits sensoriais e paralisia. A síndrome compartimental coloca em risco a viabilidade (possivelmente exigindo amputação) e sobrevivência do membro.

Sinais e Sintomas

Certos achados podem indicar fratura ou outra lesão musculoesquelética:

  • Deformidade pode indicar fratura, mas também pode indicar deslocamento ou subluxação (separação parcial dos ossos em uma articulação).
  • Edemas geralmente indicam fratura ou outra lesão musculoesquelética, mas pode levar horas para se desenvolver. Se não ocorrer edema nesse período de tempo, a fratura é pouco provável. Em algumas fraturas, o edema pode ser discreto, mas raramente está ausente.
  • Sensibilidade acompanha quase todas as lesões musculoesqueléticas e, para muitos pacientes, a palpação em qualquer local ao redor da área lesada causa desconforto. No entanto, um aumento notável na sensibilidade em uma área localizada (ponto de sensibilidade) sugere fratura.
  • Um defeito pode ser palpável no osso atingido em algumas fraturas.
  • crepitação (um som característico de estalo e/ou estouro quando a articulação se move) pode ser um sinal de fratura.
  • Se o ferimento é próximo a uma fratura, supõem-se que a fratura é exposta.

Se o exame físico for normal em uma articulação que os pacientes identificam como dolorosa, a causa pode ser dor referida. Por exemplo, pacientes com deslocamento da epífise da cabeça do fêmur (ou menos frequentemente fratura do quadril) podem sentir dor no joelho.

Se forem necessários exames de imagem, primeiro são feitas radiografias simples.

Radiografias simples mostram principalmente o osso (também derrame articular secundário a sangramento ou fratura oculta) e, portanto, são úteis para diagnosticar a maioria das fraturas. Elas devem incluir pelo menos 2 incidências tiradas em planos diferentes (normalmente uma incidência anteroposterior e uma incidência lateral).

Primeiros Socorros

O Primeiro Socorro consiste em impedir o deslocamento da parte lesionada, evitando assim seu agravamento.

Como proceder:

  • Mantenha a vítima em repouso;
  • Evite movimentar a região atingida;
  • Aplique compressas geladas ou saco de gelo no local lesionado, não ultrapassando 20 minutos em cada aplicação;
  • Estanque a HEMORRAGIA (fratura exposta);
  • Faça um curativo protetor sobre o ferimento, usando compressas, lenço ou pano limpo (fratura exposta);
  • Imobilize o local;
  • Faça a imobilização de modo a atingir as duas articulações próximas à lesão;
  • Amarre as talas com ataduras ou tiras de pano com firmeza, SEM APERTAR, em 4 pontos;
  • Avalie distalmente o MS/MI (Durante a inspeção dos membros inferiores e superiores deve-se avaliar o Pulso, Perfusão, Sensibilidade e a Motricidade);
  • Remova a vítima para o hospital mais próximo.

IMPORTANTE: Não tente reduzir a fratura. Na dúvida, imobilize.

As fraturas fechadas não constituem emergência médica, a menos que a clínica mostre lesões vasculares; No entanto, a transferência para um centro especializado para evitar complicações que tornam a situação uma emergência real deve ser imediata.

Uma vez que o departamento de emergência tenha sido contatado, devemos começar a monitorar os sinais vitais para descartar sinais clínicos de choque hipovolêmico ou algum outro trauma grave.

No caso de uma provável fratura fechada, a recomendação mais importante para quem realiza os primeiros socorros no local do acidente é evitar a mobilização do membro, tanto ativa quanto passivamente.

É impossível saber com certeza a linha de fratura e a probabilidade de que algum fragmento ósseo danifique o tecido mole ou vascular é alta. Portanto, manobras de redução de fraturas não devem ser aplicadas.

Para fazer isso, a importância de imobilizar o segmento corporal afetado deve ser explicada à pessoa afetada, mas o movimento corporal em geral também deve ser limitado, para evitar o deslocamento de fragmentos ósseos.

Tratamento

Os tratamentos das fraturas variam de acordo com a idade, tipo de fratura e osso envolvido.

Os objetivos iniciais dos tratamentos das fraturas são realinhamento dos fragmentos ósseos, imobilização para manutenção do realinhamento e restauração da função. Para que os ossos se unam de maneira adequada, as extremidades fraturadas precisam ser alinhadas. Esse processo, chamado redução, é comumente chamado ajuste da fratura.

Na redução fechada, as extremidades fraturadas de um osso são alinhadas por manipulação manual e a pele continua intacta. Na redução aberta, as extremidades fraturadas do osso são alinhadas por cirurgia, usando dispositivos como parafusos, placas, pinos, hastes. Depois da redução, o osso fraturado pode ser mantido imobilizado por gesso, imobilizadores, talas, bandagem elástica, etc.

Autor(a): Sofia Cisneiros Alves de Oliveira – @sofiacisneiros

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Referências:

BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N. (Ed.). Fisiologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

Moore. Anatomia orientada para a clínica. 7ed. – Rio de Janeiro: Koogan, 2014.

SILVEIRA, Elzio Teobaldo da; MOULIN, Alexandre Fachetti Vaillant. Socorros De Urgência Em Atividades Físicas Curso Teórico-prático. Brasília: CREF/DF, 2006.


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