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Função cardíaca no choque séptico: o potencial dos betabloqueadores na terapêutica | Colunistas

Função cardíaca no choque séptico: o potencial dos betabloqueadores na terapêutica | Colunistas

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Introdução

De acordo com a classificação atual do Instituto Latinoamericano de Sepse, o choque séptico é definido como evolução da sepse, cursando com hipotensão (PAM ≤65 mmHg) não corrigida com reposição volêmica (paciente refratário), de forma independente de alterações de lactato. É deflagrado por uma Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) na presença de foco infeccioso.

Em se tratando da realidade brasileira, os aspectos epidemiológicos da sepse têm sido monitorados, em especial, pela BASES Study (Brazilian Sepsis Epidemiological Study) – estudo de coorte multicêntrico e observacional feito em cinco unidades de terapia intensiva públicas e privadas –, no qual se estabeleceu uma incidência de sepse de 57,9 por 1000 pacientes-dia. Nesse mesmo estudo, a taxa de letalidade de pacientes com choque séptico foi de 52,2%. 

Nesse sentido, apesar de se tratar de um quadro reversível, sua gravidade é proeminente. Ainda que haja controvérsias em relação à terapêutica farmacológica a ser ministrada em cada caso, os betabloqueadores vem ascendendo enquanto opção viável de controle da microcirculação e função cardíaca. Assim, vale entender o funcionamento desses fármacos no contexto de choque séptico para se traçar rotas terapêuticas efetivas.

Implicações cardíacas da ativação adrenérgica no choque

O sistema adrenérgico atua como um resposta adaptativa inicial para controle da pressão arterial (PA) por meio da elevação da frequência cardíaca e do volume sistólico, de modo a buscar manter a perfusão tecidual periférica e a homeostasia.

Todavia, a longo prazo, a alta produção de catecolaminas endógenas, concomitantemente ao uso de terapia vasopressora (base do tratamento de suporte para choque séptico sem resposta a fluidos), causa um desequilíbrio nesse mecanismo regulador e favorece a disfunção orgânica nesse sentido.

Isso porque, a noradrenalina, adrenalina e dopamina são utilizadas na terapêutica do choque por conta de seus efeitos vasoconstritores α-adrenérgicos, no entanto, tais fármacos atuam também sobre os receptores β-adrenérgicos, em especial β1, podendo incorrer em taquidisritmias e cardiomiopatia.

Comprometimento cardíaco em contexto de sepse

Na falha da bomba cardíaca após reposição volêmica ou administração de vasopressores, o retorno venoso aumenta e, com isso, os pacientes entram em um perfil hiperdinâmico caracterizado por alto débito cardíaco e baixa resistência vascular sistêmica. Contudo, tal quadro, muitas vezes, é acompanhado de uma função miocárdica deprimida.

As citocinas pró-inflamatórias, como a interleucina-1β (IL-1β) e a interleucina-6 (IL-6), juntamente à hiperestimulação adrenérgica, inibem a contratilidade dos cardiomiócitos e a resposta cronotrópica. Em consonância a isso, a taquicardia, unida aos baixos valores de PA, o que é comum no choque séptico, promove disfunção cardíaca por aumentar as necessidades de oxigênio, reduzir o enchimento cardíaco diastólico e a perfusão coronariana.

Nesse contexto, quase 1 em cada 3 pacientes com sepse apresenta comprometimento sistólico ventricular esquerdo reversível que cursa com redução da fração de ejeção. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE), por sua vez, está relacionada tanto à contratilidade do VE quanto da pré e pós-carga (que por sua vez dependem da quantidade de fluidos e vasopressores a qual o paciente está submetido). A disfunção diastólica esquerda gerada é presente em 1 a cada 2 pacientes e está associada a um aumento de 80% no risco de morte. Além disso, também pode haver disfunção ventricular direita idem, o que provoca o aumento em 60% de risco de mortalidade. 

Os beta bloqueadores na terapêutica do choque séptico 

Os receptores do tipo beta para catecolaminas são acoplados à proteína Gs estimulatória, portanto elevam os níveis de AMPc intracelular. Em especial a isoforma beta 1, mais expressos no coração e célula justaglomerulares, produzem resposta inotrópica, dromotrópica e cronotrópica positivas, além de aumentarem a produção de renina que colaboram para o incremento da frequência cardíaca e da força de contração, culminando na elevação do débito cardíaco e consumo de O2.

Doses altas das catecolaminas atuando nesses receptores, como ocorre em caso de choque séptico, será responsável por considerável disfunção orgânica com a sobrecarga cardíaca. Assim, observa-se um interesse crescente no uso de betabloqueadores no choque séptico, de modo a amenizar as complicações de ordem cardiogênica observadas no prognóstico do choque séptico. Sob essa ótica, levantou-se a hipótese de que a administração de bloqueadores beta 1-seletivos poderia poupar os pacientes da toxicidade das catecolaminas endógenas e exógenas, auxiliando na melhora da função cardíaca e a homeostase dos processos imunológicos e de coagulação, efeitos esses já constatados em estudos com animais. 

Dentro desse contexto, o ensaio clínico randomizado pioneiro conduzido para avaliar o efeito do betabloqueio na taquicardia e outros parâmetros hemodinâmicos no choque séptico contou com 154 pacientes que encontravam-se taquicárdicos e sob uma infusão de noradrenalina após 24 horas da ressuscitação padrão. Metade deles foi randomizada para receber o fármaco esmolol para bloqueio de receptores beta-1, e os pacientes desse grupo atingiram a FC alvo (80 – 94 bpm) em unanimidade, sem que houvesse efeitos adversos significativos  na hemodinâmica.

Ainda no estudo, foi verificado aumento do volume sistólico, que pressupõe uma otimização da eficiência cardíaca e da utilização de oxigênio pelo miocárdio. Constatou-se melhora nos marcadores de perfusão, como lactato e pH arterial, consumo de oxigênio e taxa de filtração glomerular estimada. A demanda de fluido e vasopressor diminuíram e, em especial, observou-se uma mortalidade significativamente menor em 28 dias nos pacientes que receberam esmolol, o que torna o seu emprego de grande valia.

Conclusão

O sistema cardíaco é um componente crucial no manejo do choque séptico para a garantia da sobrevida do paciente. Nesse contexto, o uso dos betabloqueadores com intuito de proteção desse sistema, regulação da microcirculação e incremento de sobrevida é promissor e amparado pela teoria. Ainda há carência de mais estudos clínicos na área para maior fundamentação de seu emprego, no entanto.

Autor: Luã de Morais de Lima

Instagram: @luadmdlima

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências:

Atendimento ao paciente adulto com sepse / choque séptico: https://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/protocolo-de-tratamento.pdf

β-blockers in septic shock: are we there yet? https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28444065/

Sepse: atualidades e perspectivas: https://www.scielo.br/j/rbti/a/gdrF6hVjgcxfYc3LWNxxCQS/?format=pdf&lang=pt

Organ Dysfunction in Sepsis: An Ominous Trajectory From Infection To Death: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6913810/

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