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Gastroparesia diabética: o que é importante saber? Colunistas

Gastroparesia diabética: o que é importante saber? Colunistas

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Gabriela Carvalho

10 minhá 50 dias

Definição

A gastroparesia diabética é uma complicação da diabetes mellitus mal controlada, resultante de disfunções dos sistemas nervoso autônomo e entérico. Essas condições causam retardo no esvaziamento gástrico, podendo desenvolver a presença de sintomas gastrointestinais superiores, destacando-se: saciedade precoce, vômitos, náuseas, anorexia e perda de peso, além de distensão e dor abdominais. Vale salientar que alguns pacientes apresentam sintomas gastrointestinais associados a um esvaziamento gástrico normal, enquanto outros possuem sintomas leves ou ausentes mesmo que haja esvaziamento gástrico anormal.

Etiologia

Essa patologia afeta de 20% a 50% dos pacientes diabéticos, sobretudo aqueles diagnosticados com diabetes mellitus tipo 1 ou aqueles com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 há mais de 10 anos. Nesses casos, o esvaziamento gástrico retardado pode ocorrer em até 65% dos pacientes com DM tipo 1 em relação aos 30% dos pacientes com DM tipo 2. Com relação à prevalência, observa-se proporcionalidade de acordo com o aumento da idade. Além disso, a maioria dos estudos demonstra uma prevalência maior em mulheres do que em homens.

Fisiopatologia

A fisiopatologia infere que a hiperglicemia ou a ineficiente captação de glicose, favorecem danos neuronais que promovem anormalidade na neurotransmissão mioentérica, prejuízo na função neuronal inibitória e disfunção nas células lisas e nas células intersticiais de Cajal. Esses conjuntos disfuncionais causam menor contração antral, desordem nas contrações antro-duodenais, além de espasmos do piloro, consequentemente favorecendo o retardo no esvaziamento gástrico. Portanto, essa lentificação no esvaziamento causa uma maior absorção de carboidratos, favorecendo níveis maiores de glicose.

Quais os impactos na qualidade de vida?

A qualidade de vida é bastante prejudicada, principalmente nos pacientes que apresentam sintomas como dor abdominal, náuseas e vômitos. Dessa forma, muitos pacientes desenvolvem transtornos de humor, em que 50% e 38% relatam ansiedade e depressão, respectivamente. Cerca de 66% dos pacientes que apresentam a dor abdominal como sintoma possuem interferências no sono, uma vez que essa dor costuma ser epigástrica, pós-prandial e noturna.

Como diagnosticar?

De acordo com o American College of Gastroenterology, a combinação de sinais e sintomas gastrointestinais superiores associados ao esvaziamento gástrico retardado, excluindo-se ulcerações ou obstruções de saída gástrica, são necessários para estabelecer o diagnóstico dessa patologia. Entretanto, além da história clínica e do exame físico, podem ser utilizadas outras técnicas de diagnóstico.

Cintilografia gástrica

O exame padrão-ouro e de baixo custo é a cintilografia gástrica, uma vez que fornece uma medida fisiológica, não invasiva e quantitativa para avaliação do esvaziamento gástrico de uma refeição sólida radiomarcada. As indicações desse exame são pacientes diabéticos com sintomas gastrointestinais superiores, pacientes com controle glicêmico deficiente e aqueles que estão sendo tratados com medicamentos hipoglicêmicos que podem retardar o esvaziamento gástrico, além dos pacientes com sintomas de refluxo graves que não respondem à terapia padrão. A cintilografia gástrica deve ser realizada após se excluir causas mecânicas ou estruturais de esvaziamento gástrico anormal.

Endoscopia digestiva alta (EDA)

A endoscopia digestiva alta (EDA) é importante para excluir a presença de estenoses, úlceras ou massas.

Teste de respiração para esvaziamento gástrico estável

É um exame realizado a partir do uso de um isótopo estável – C-ácido octanóico – e vem sendo uma alternativa promissora à cintilografia. É um método diagnóstico não invasivo e, diferentemente da cintilografia, não expõe o paciente à radiação, podendo ser usado em gestantes, lactantes e crianças. Porém, de modo geral, é indicado para os casos em que a cintilografia é inviável.

Eletrogastrografia

Esse exame pode ser útil como teste auxiliar no diagnóstico. Atua medindo a atividade mioelétrica gástrica de ondas lentas, normalmente a partir de eletrodos cutâneos posicionados ao longo do eixo longo do estômago, realizando uma gravação pré-prandial por cerca de 45 a 60 minutos. Após esse período, o paciente recebe uma refeição, seguida por uma gravação pós-prandial de 45 a 60 minutos. Embora esse exame seja potencialmente útil, ainda não está disponível para uso clínico generalizado.

Ultrassonografia

A ultrassonografia pode ser usada com o intuito de medir o esvaziamento de uma refeição líquida avaliando as mudanças transversais no volume remanescente no antro gástrico ao longo do tempo. Além disso, a ultrassonografia tridimensional foi desenvolvida recentemente e relatada como útil na determinação da função gástrica, e a ultrassonografia duplex quantifica o fluxo transpilórico do conteúdo gástrico líquido. Vale salientar que essas técnicas são preferíveis à cintilografia em mulheres grávidas e crianças, para minimizar a exposição à radiação.

Qual o tratamento adequado?

O tratamento tem como objetivos diminuir os sintomas, melhorar a qualidade de vida, garantir ingestão nutricional suficiente, além de controlar a progressão da gastroparesia diabética. O uso de medicamentos e as modificações no estilo de vida são de extrema importância: controle glicêmico adequado e cessação do tabagismo e do alcoolismo.

Manejo nutricional

O manejo nutricional deve ser realizado de forma eficaz a partir do equilíbrio alimentar por meio de refeições menores e mais frequentes durante o dia e com reduzido teor de gorduras e fibras (tendem a retardar o esvaziamento gástrico). Incentiva-se a ingestão de líquidos durante as refeições e, após se alimentar, recomenda-se que o paciente permaneça sentado por 1 ou 2 horas.

Manejo farmacológico

Medicamento Antieméticos

São importantes pois auxiliam no controle de sintomas como vômitos e náuseas. Dentre essas medicações, os mais comumente usados são os antagonistas do receptor de serotonina (ondansetron) e antagonistas do receptor de dopamina (prometazina). Vale ressaltar que os efeitos colaterais dessas medicações incluem sedação e efeitos extrapiramidais.

Agentes procinéticos

A metoclopramida – ativador do receptor 5-HT4 e antagonista do receptor da dopamina no estômago com antagonismo fraco do receptor 5-HT3 no sistema nervoso –, é um medicamento comumente utilizado na gastroparesia diabética, pois promove o aumento da amplitude de contração da musculatura esofágica e gástrica – fúndica e antral.

A domperidona é um antagonista da dopamina e se assemelha à metoclopramida, embora apresente menos efeitos colaterais ao sistema nervoso central. Demonstrou reduzir os sintomas gastrointestinais e as hospitalizações por gastroparesia, além de acelerar o esvaziamento gástrico. Ainda, pode causar ginecomastia nos homens e amenorreia e galactorreia nas mulheres. É importante realizar uma avaliação eletrocardiográfica uma vez que essa medicação pode causar arritmias cardíacas.

A eritromicina é um antibiótico macrolídeo que apresenta efeito agonista sobre os receptores de motilina no trato gastrointestinal, aumentando, dessa forma, o esvaziamento gástrico. Porém, o intervalo QT pode ser prolongado com seu uso, portanto, é importante avaliação eletrocardiográfica antes e durante o tratamento.

Tratamento endoscópico e cirúrgico

A gastrostomia de ventilação é um procedimento baseado na colocação de um tubo de ventilação por via endoscópica, de modo geral, pós-prandial, em cerca de cinco ou seis ocasiões por semana nos pacientes com gastroparesia idiopática. Embora não haja estudo avaliativo sobre o efeito desse procedimento em pacientes com gastroparesia diabética, diretrizes do American College of Gastroenterology afirmam que em algumas condições a gastrostomia de ventilação pode ser realizada nesses pacientes.

De modo geral, a nutrição enteral é preferível à nutrição parenteral nos pacientes que não toleram a dieta oral, dessa forma, a alimentação enteral pode ser fornecida através da jejunostomia. O procedimento é realizado a partir da jejunostomia percutânea direta, muitas vezes associada à gastrostomia de ventilação.

Além disso, outros procedimentos são a piroplastia endoscópica e a colocação do stent transpilórico, que demonstraram melhora substancial dos sintomas e do esvaziamento gástrico. Esse último método foi proposto como uma terapia de resgate e como uma ponte para tratamentos permanentes como a estimulação elétrica gástrica.

A estimulação elétrica gástrica pode ser realizada a partir da implantação de eletrodos ao longo da curvatura maior do estômago. Essa terapia pode ser utilizada sobretudo para o tratamento de náuseas e vômitos secundários à gastroparesia.

Conclusão

A partir do exposto, torna-se evidente a necessidade de pesquisas futuras em epidemiologia, fisiopatologia e, principalmente, no tratamento da gastroenteropatia diabética. A maioria dos estudos sobre a patologia são relativamente pequenos. Atualmente, observa-se que o tratamento depende, sobretudo, de abordagens graduais que incorporam modificações dietéticas, controle glicêmico e uso de medicamentos antieméticos e procinéticos, embora haja alguns procedimentos terapêuticos mais invasivos em estudo e análise.

De modo geral, os conhecimentos sobre a gastroparesia diabética ainda são reservados. As terapias endoscópicas e cirúrgicas possuem futuros promissores, porém ainda apresentam poucos estudos e ensaios clínicos que comprovem sua eficácia de modo mais adequado. Portanto, pesquisas voltadas especialmente para a compreensão da fisiopatologia e do tratamento da gastroparesia diabética devem ser estimuladas, a fim validar de modo mais adequado a tolerabilidade e as vantagens e desvantagens desses procedimentos terapêuticos.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

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