Cirurgia do aparelho digestivo

Guia prático de cricotireoidostomia cirúrgica | Colunistas

Guia prático de cricotireoidostomia cirúrgica | Colunistas

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A Cricotireoidostomia cirúrgica é o estabelecimento de uma abertura através da membrana cricotireóidea e a colocação de um tubo de traqueostomia ou tubo endotraqueal (TET) com balonete na traqueia. O procedimento faz parte do que chamamos de via aérea (VA) avançada ou VA definitiva, que é definida como um tubo endotraqueal com o balão insuflado abaixo das cordas vocais. Na emergência, a cricotireoidostomia é empregada principalmente nos casos de via aérea falha por não consigo oxigenar.

E você, sabe como fazer uma? Se não sabe ou quer relembrar, preparamos um guia prático de cricotireoidostomia cirúrgica para você.

Indicações

Indica-se a cricotireoidostomia cirúrgica quando há incapacidade de realizar intubação oro ou nasotraqueal (Ex.: trauma extenso de face, sangramento profuso, edema de laringe, obstrução.) e o paciente não pode ser adequadamente oxigenado apesar das tentativas ideais com ventilação com bolsa-válvula-máscara (VBVM) ou dispositivo extraglótico (DEG).

Quando estiver decidindo sobre a indicação do procedimento, pergunte-se:

  1. A incisão ao nível da membrana cricotireóidea irá desviar da obstrução e resolver o problema? Se sim, prossiga; se não, avalie outro método.
  2. A anatomia do paciente ou o processo patológico tornam a cricotireoidostomia difícil? Se sim, considerar via alternativa.

A mnemônica SMART pode ser utilizada para ajudar a identificar cricotireoidostomia difícil:

S – Cirurgia (surgery) recente ou remota: considerar distorções, fibrose, edema, sangramento;

M – Massa: pode dificultar tecnicamente o procedimento.

A – Acesso/Anatomia: obesidade, enfisema subcutâneo, infecção de tecidos moles ou edema, paciente com pescoço curto, além de dispositivos externos, como colar de imobilização cervical ou halo torácico podem dificultar o acesso.

R – Radiação (e outra deformidade ou fibrose): A radioterapia prévia pode causar distorção e fibrose dos tecidos, dificultando o procedimento.

T – Tumor: pode apresentar dificuldade para o acesso e em relação a sangramentos.

Contraindicações

As principais contraindicações do procedimento são:

  • Crianças menores de 10 – 12 anos. Nesses pacientes, preferir cricotireoidostomia por punção;
  • Fratura da laringe ou dano significativo à cartilagem cricóidea (contraindicação relativa);
  • Intubação endotraqueal que pode ser realizada de forma fácil e rápida (contraindicação relativa);
  • Diátese hemorrágica (contraindicação relativa);
  • Edema maciço do pescoço (contraindicação relativa);
  • Falta de experiência do operador (contraindicação relativa).

Complicações

Além de saber indicar e contraindicar, é indispensável ao médico (e ao acadêmico) conhecer sobre as complicações do procedimento. Podemos dividir as complicações em precoces e tardias:

  • Precoces
  • Comuns: sangramento, infecção, hematoma, colocação incorreta/malsucedida do tubo, enfisema subcutâneo;
  • Incomuns: perfuração esofágica, perfuração mediastinal, pneumotórax, pneumomediastino, lesão das pregas vocais;
  • Tardias
  • Comuns: disfonia, estoma persistente;
  • Incomuns: estenose glótica ou subglótica, fístula traqueoesofágica, traqueomalacia.

Passo a passo da cricotireoidostomia cirúrgica

Agora que sabemos as indicações, contraindicações e complicações da cricotireotomia, chegou a hora de aprendermos sobre a técnica do procedimento.

Mas antes disso, você sabe quais materiais são utilizados?

Materiais

O ideal é que ao realizarmos o procedimento tenhamos disponível:

  • EPIs estéreis;
  • Campo cirúrgico;
  • Pinça kelly;
  • Gaze;
  • Degermante e antisséptico;
  • Lidocaína 2%;
  • Agulha e seringa para anestesia;
  • Bisturi com lâmina 11;
  • Bougie/guia;
  • Tubo;
  • Seringa para insuflar o cuff;
  • Material para fixar;
  • AMBU.

Além disso, é importante chamar mais alguém para ajudar!

Técnica

Pronto, agora que vimos quais materiais utilizar, hora de aprender ou relembrar o passo a passo da cricotireoidostomia cirúrgica.

  1. Explique o procedimento e peça consentimento ao paciente, caso este esteja consciente;
  2. Prepare o pescoço fazendo antissepsia, colocação dos campos cirúrgicos (se tiver tempo) e anestesia, caso o paciente esteja consciente;
  3. Identifique estruturas com a mão não dominante (cartilagens tireoide e cricoide e membrana cricotireóidea);
FIGURA 1 – Anatomia da laringe.
Fonte: Manual de Walls para o Manejo da Via Aérea na Emergência, 2019.   
  • Imobilize a laringe colocando o polegar e o dedo médio da mão não dominante em lados opostos dos cornos laríngeos superiores e o dedo indicador deve ser usado para localizar e identificar novamente a membrana cricotireóidea a qualquer momento durante o procedimento;
FIGURA 2 – O polegar e o dedo médio imobilizam os cornos superiores da laringe; o dedo indicador é usado para palpar a membrana cricotireóidea.  
Fonte: Manual de Walls para o Manejo da Via Aérea na Emergência, 2019.  
  • Com a mão dominante, realiza-se uma incisão vertical de 2 cm na linha média da pele;
FIGURA 3 – Com o dedo médio movido para o lado, mas com imobilização firme continuada da laringe, é feita uma incisão cutânea vertical na linha média, até a profundidade das estruturas laríngeas.  
Fonte: Manual de Walls para o Manejo da Via Aérea na Emergência, 2019.  
  • Identifique novamente a membrana cricotireóidea e mantenha o dedo indicador na borda inferior da cartilagem tireoide, fornecendo assim uma indicação clara da extensão superior da membrana cricotireóidea;
  • Realize a incisão na membrana em sentindo horizontal com cerca de 1cm, preferencialmente na porção mais inferior da membrana para “desviar” das artérias;
FIGURA 4 – É feita uma incisão horizontal na membrana, próximo à borda inferior da membrana cricotireóidea. O dedo indicador pode ir para o lado ou permanecer na incisão, palpando a borda inferior da cartilagem tireóidea, para guiar o bisturi até a membrana.
Fonte: Manual de Walls para o Manejo da Via Aérea na Emergência, 2019.    

Gire o bisturi 90º e mantenha-o pressionando para não “perder” o local do tubo;

FIGURA 5 – Gancho pressionando a parede lateral para não “perder” o local do tubo
Fonte: Manual de Walls para o Manejo da Via Aérea na Emergência, 2019.  
  • Insira o tubo endotraqueal ou de traqueostomia com balonete (se tiver bougie, insira-o antes até a carina e depois coloque o tubo “por cima”);
FIGURA 6 – O tubo de traqueostomia passa dentro da incisão à medida que o bisturi estabiliza as cartilagens.  
Fonte: Manual de Walls para o Manejo da Via Aérea na Emergência, 2019.  
  1. Retire o guia/bougie (se tiver utilizado);
  2.  Confirme o local do tubo com capnógrafo ou método auscultatório (hipogástrio > base esquerda > base direita > ápice esquerdo > ápice direito).
  3.  Fixe o tubo;
  4.  Solicite radiografia de tórax;
  5.  Conecte na ventilação mecânica e faça a sedoanalgesia do paciente;

Cuidados pós-procedimento

Agora por último, mas não menos importante, devemos conhecer os cuidados pós-procedimento:

  • Aspiração das secreções respiratórias;
  • Manutenção do orifício de entrada e dos tubos limpos com soro fisiológico;
  • As fitas de fixação dos tubos que forem contaminadas com secreções deverão ser trocadas.

Conclusão

A cricotireotomia cirúrgica é uma forma de VA avançada. É empregada principalmente nos casos de via aérea falha por não consigo oxigenar. É indispensável saber suas indicações, contraindicações, técnica e complicações.

Autor: Carlos Alberto de Melo Filho

Instagram: @carlosmelo98

Referências

AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. ATLS – Advanced Trauma Life Support for Doctors. 10. ed. Chicago: Committee on Trauma, 2018, 9 p.

BROWN III, C. A.; SAKLES, J. C.; MICK, N. W. Manual de Walls para o Manejo da Via Aérea na Emergência. [S.l.]: [s.n.], 2019.

MAYEAUX, E. J. et al. Guia Ilustrado de Procedimentos Médicos. Porto Alegre: Artmed, 2012.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.