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HEMATOLOGIA: Saiba mais sobre terapia transfusional para a prova de R3/R+

HEMATOLOGIA: Saiba mais sobre terapia transfusional para a prova de R3/R+

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18 min há 254 dias

DEFINIÇÃO

A hemoterapia é transfusão de componentes sanguíneos de um doador para um receptor de modo
seguro. O sangue para ser utilizado deve vir de doação voluntária de um indivíduo apto, obedecendo
vários critérios com o objetivo de evitar danos ao
doador e impedir a transmissão de doenças para o
receptor. Vários testes contra agentes infecciosos
são realizados no material, que depois é separado
nos diversos hemocomponentes, rotulados de acordo
com suas especificações e estocados de modo a
garantir sua viabilidade.

ANTÍGENOS E ANTICORPOS DE
GRUPOS SANGUÍNEOS

Os grupos sanguíneos têm grande importância na
transfusão de sangue. Cada indivíduo possui um
grupo de antígenos presentes nas superfícies das
células sanguíneas que determinam seu tipo sanguíneo. Além disso, indivíduos podem produzir anticorpos contra os antígenos que não possuem nas suas
células, que pode ocasionar reações transfusionais
graves.

Estes anticorpos são denominados naturais, pois são
os que ocorrem no plasma de indivíduos que nunca
tiveram contato com o antígeno que não possuem
em suas células. Os mais importantes são o anti-A
e o anti-B. São geralmente IgM e anticorpos a frio,
apesar de também serem reativos a 37 °C.

Já os anticorpos imunes são aqueles formados em
indivíduos que foram expostos a eritrócitos com
o antígeno que não está presente neste receptor,
através de transfusão ou pela passagem da placenta na gestação. Normalmente são anticorpos
IgG, e são anticorpos a quente. Apenas anticorpos
IgG atravessam a placenta indo da mãe para o feto, sendo o mais importante anticorpo nesse caso o
anticorpo Rh (anti-D).

Além desses, mais de 400 antígenos de grupos sanguíneos foram descritos, entretanto com menor
impacto clínico do que os do sistema ABO e Rh,
sendo mais importantes em pacientes que recebem
múltiplas transfusões.

SISTEMA ABO

O sistema ABO é formado por 3 genes alelos: A, B e
O. Os genes A e B controlam a síntese de enzimas
que são responsáveis pela adição de um resíduo de
carbono (N-acetil-galactosamina no grupo A e D-galactose no grupo B) em uma glicoproteína conhecida
como substância H presente na superfície celular. O
gene O não transforma a substância H.

Embora haja 3 genótipos possíveis, como não existe
anti-O, só há o reconhecimento sorológico de 4
fenótipos. Os antígenos A, B e H estão presentes na
maioria das células do organismo, incluindo leucócitos e plaquetas. Anticorpos naturais são produzidos
contra os antígenos A e/ou B nos indivíduos cujos
eritrócitos não possuem o antígeno correspondente.

Portanto:

  • Indivíduos com sangue tipo A possuem anticorpos anti-B
  • Indivíduos com sangue tipo B possuem anticorpos anti-A
  • Indivíduos com sangue tipo AB não possuem anticorpos anti-A nem anti-B
  • Indivíduos com sangue tipo O possuem anticorpos anti-A e anti-B

SISTEMA RH

O grupo sanguíneo Rh é formado por dois genes, RhD
e RhCE que codificam proteínas de membrana com os antígenos D, Cc e Ee. A presença ou não do gene RhD resulta nos fenótipos Rh D + e Rh D -. Anticorpos Rh dificilmente ocorrem de forma natural, sendo que geralmente são gerados pela sensibilização por uma transfusão ou por gravidez pregressa. O anti-D é o responsável pelos problemas clínicos associados ao sistema.

Indivíduos de Rh negativo ao serem expostos ao antígeno D sofrem aloimunização, que na maioria das vezes não provoca grandes problemas ao primeiro contato, mas um novo contato pode gerar uma reação hemolítica transfusional ou doença hemolítica perinatal, visto que IgG tem a capacidade de atravessar a barreira placentária e prejudicar o feto.

HEMOCOMPONENTES

Os hemocomponentes se originam da doação de sangue por um doador. Toda doação de sangue deve ser altruísta, voluntária e não gratificada, assim como o anonimato do doador deve ser garantido. As técnicas de processamento atuais permitem a produção e o armazenamento dos diferentes hemocomponentes em condições adequadas para preservação de suas características terapêuticas, possibilitando que o receptor receba somente elementos sanguíneos dos quais necessita, minimizando os riscos inerentes à terapêutica transfusional. Assim, a partir de uma única doação, vários pacientes poderão ser beneficiados.

Todo sangue doado é testado para o rastreio de sífilis, doença de chagas, hepatite B, hepatite C, HIV, HTLV I e II. Pesquisa de citomegalovírus é realizada quando o hemocomponente for destinado para paciente receptor de transplante de órgão sólido ou de células hematopoiéticas, para recém-nascidos de mães com sorologia negativa para IgG anti-CMV ou sorologia desconhecida e peso ao nascimento < 1.200g, e para transfusões intrauterinas. Em regiões endêmicas, a pesquisa para malária é realizada.

O processamento do sangue total para a produção dos hemocomponentes é feito por meio de centrifugação refrigerada, onde o sangue total é separado em hemocomponentes eritrocitários, plasmáticos e plaquetários. Isso ocorre devido às diferentes densidades e tamanhos das células sanguíneas, separando o sangue total em camadas, sendo que as hemácias ficam depositadas no fundo da bolsa.
Acima delas forma-se uma camada leucoplaquetária
denominada “buy coat” e acima desta uma camada
de plasma que contém plaquetas dispersas.

São adicionadas soluções anticoagulantes preservadoras e soluções aditivas para proporcionar a
conservação dos produtos sanguíneos, impedindo
a coagulação e mantendo a viabilidade das células
mesmo quando resfriadas para seu armazenamento.
A transfusão de sangue total atualmente não é
utilizada, devido aos riscos e da possibilidade de
facilmente obtermos apenas os hemoderivados de
que o paciente necessita.

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

É obtido por meio da centrifugação de uma bolsa de
sangue total e da remoção da maior parte do plasma.
O concentrado de hemácias também pode ser obtido
por aférese, método no qual um aparelho especial
separa as hemácias dos demais componentes do
sangue, sendo coletado de um doador único.

Seu volume varia entre 220mL e 280mL, e a transfusão de um concentrado de hemácias eleva a Hb de 1
a 1,5 g/dL e aumenta o hematócrito de 3 a 4%. Não
há valor de corte formal para a indicação de transfusão de concentrado de hemácias, tendo que ser
levado em conta a clínica do paciente e os sintomas
decorrentes da anemia.

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

O concentrado de plaquetas pode ser obtido tanto
de uma unidade de sangue total ou por aférese,
coletadas de doador único através do mesmo equipamento descrito para obtenção do concentrado
de hemácias por aférese. Cada unidade de concentrado de plaqueta contém aproximadamente
5,5 x 1010 plaquetas em 50-60mL de plasma, já uma
unidade obtida por aférese contém pelo menos
3,0 x 1011 plaquetas em 200-300mL de plasma
(uma unidade por aférese corresponde a 6-8 unidades de plaquetas obtidas por centrifugação).
As indicações de transfusão de concentrado de
plaquetas estão associadas às plaquetopenias por
falência medular e perdas agudas, raramente utilizamos em plaquetopenias por destruição periférica ou
alterações congênitas da função plaquetária. A tabela 1 resume o nível desejado de plaquetas necessário
para a realização de procedimentos invasivos.

As plaquetas possuem antígenos ABO na sua superfície com níveis de expressão variáveis. Há evidências
de que a transfusão de concentrado de plaquetas
ABO incompatíveis reduz em aproximadamente 20%
o incremento da contagem pós-transfusional, mas a
relevância clínica depende dos títulos de anticorpos
naturais presentes no receptor, que geralmente são
baixos, sendo que consideramos o significado clínico
da transfusão de plaquetas ABO incompatíveis pouco
relevante.

Pode ocorrer a aloimunização contra o antígeno RhD
por contaminação por hemácias dos concentrados
de plaquetas, sendo menor o risco na transfusão de
concentrados obtidos por aférese. A dose preconizada
é de 1 unidade de concentrado de plaquetas para
cada 7 a 10 kg de peso do receptor, porém devemos
considerar também o alvo de contagem de plaquetas
desejado e a presença de sangramento ativo.

PLASMA

O plasma fresco congelado é a porção acelular do
sangue obtida por centrifugação a partir de uma
unidade de sangue total, podendo ser obtido também
por aférese. Sua constituição é basicamente água,
proteínas como a albumina, as globulinas, os fatores de coagulação e outras, além de carboidratos e
lipídios. O volume para transfusão depende do peso
e da clínica do paciente, sendo que o uso de 10-20ml
de plasma por quilo de peso aumenta os fatores de
coagulação de 20 a 30%.

Sua utilização é restrita às situações que há necessidade das proteínas da coagulação, ou seja, no tratamento de pacientes com distúrbio da coagulação,
particularmente naqueles em que há deficiência de
múltiplos fatores e apenas quando não estiverem
disponíveis produtos com concentrados estáveis
de fatores de coagulação, devido ao menor risco de
contaminação viral. Em resumo, as indicações para
o uso de plasma são:

  • Sangramento ou risco por deficiência de múltiplos fatores de coagulação
  • Sangramento severo causado por uso de anticoagulantes orais antagonistas da vitamina K ou necessidade de reversão urgente da anticoagulação
  • Em transfusão maciça de acordo com o protocolo utilizado
  • Tratamento da PTT e SHU por plasmaférese

O uso de plasma como expansor de volume ou como
repositor de proteínas é contraindicado, assim como
para reversão de anticoagulantes em situações não
emergenciais. Há disponível também uma preparação de plasma isento do crioprecipitado, cuja única
finalidade é no tratamento da PTT mas sem comprovação de melhor eficácia do que o plasma comum.

CRIOPRECIPITADO

O crioprecipitado é preparado descongelando-se
uma unidade de plasma à temperatura de 1°C a 6°C,
temperada onde algumas proteínas plasmáticas são
insolúveis, e então removendo-se o plasma sobrenadante, deixando-se na bolsa a proteína precipitada e 1015mL deste plasma, sendo este material recongelado após. Ele contém glicoproteínas de alto peso
molecular como de Fator VIII, Fator de von Willebrand,
fibrinogênio, Fator XIII e fibronectina.

As principais indicações para o uso do crioprecipitado são:

  • Reposição de fibrinogênio em pacientes com
    hemorragia por deficiência isolada congênita ou
    adquirida de fibrinogênio, quando não se dispuser do concentrado de fibrinogênio industrial.
  • Repor fibrinogênio em pacientes com CIVD e
    graves hipofibrinogenemias com sangramento ativo.
  • Reposição de Fator XIII em pacientes com hemorragias por deficiência
    deste fator, quando houver disposição do concentrado de Fator XIII industrial purificado.
  • Reposição do Fator de von Willebrand em pacientes que não têm indicação de DDAVP ou não
    têm resposta ao uso de DDAVP, quando não se
    dispuser de concentrados específicos do fator
    de von Willebrand ou de fator VIII com multímeros do fator de von Willebrand.

Não deve ser utilizado em pacientes com deficiência
de outros fatores diferentes dos citados anteriormente. Deve-se respeitar a compatibilidade ABO
devido à presença dos anticorpos ABO no crioprecipitado. Cada bolsa deste hemocomponente aumentará
o fibrinogênio em 5-10mg/dL em um adulto mediano.

PROCEDIMENTOS ESPECIAIS PARA
HEMOCOMPONENTES

Afim de aumentar a segurança e evitar efeitos colaterais indesejados, os hemocomponentes podem
ser modificados.

DESLEUCOCITAÇÃO (COMPONENTES
FILTRADOS)

Através de filtros especiais podemos remover os
leucócitos presentes no concentrado de hemácias
e nas plaquetas. Na aférese os componentes já são
desleucocitados, devido à programação da maioria dos aparelhos. Sua indicação é para prevenção
das complicações relacionadas à transfusão de hemocomponentes alogênicos pela exposição do
receptor aos leucócitos do doador (ver Tabela 2).

IRRADIAÇÃO

Os componentes são irradiados afim de evitar a
doença do enxerto versus hospedeiro associada
à transfusão, uma complicação fatal causada pela
enxertia e expansão clonal dos linfócitos do hospedeiro em indivíduos suscetíveis. Ao serem submetidos
à irradiação gama, na dose mínima de 25000cGy, os
linfócitos presentes nos hemocomponentes ficam
impossibilitados de se proliferar. Suas principais
indicações estão resumidas na Tabela 3.

LAVAGEM COM SOLUÇÃO SALINA

Plaquetas e glóbulos vermelhos podem ser lavados
com uma solução isotônica estéril de cloreto de sódio
(1 a 3 litros) com a finalidade de eliminar o máximo
possível de plasma. Isso previne reações alérgicas
graves associadas a transfusões em pacientes com
antecedente de reação anterior não evitada com uso
de medicações. É utilizada também em transfusão
para indivíduo com deficiência de IgA, haptoglobina
ou transferrina e antecedente de reação anafilática
durante transfusão prévia.

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

Apesar da correta indicação e administração, complicações podem acontecer devido o uso de hemocomponentes. Portanto, é necessário que saibamos quais
elas são para estarmos aptos a identificar, tratar e principalmente prevenir as reações transfusionais.
As reações transfusionais podem ser classificadas
em imediatas (até 24 horas do início da transfusão),
tardias (início após esse período de 24 horas), imunológicas e não imunológicas (Tabela 4).

REAÇÕES IMEDIATAS

São as que ocorrem nas 24hs seguintes à transfusão, mas geralmente se manifestam no início da
transfusão ou nas primeiras horas. Na suspeita de
uma reação transfusional imediata, as condutas a
serem tomadas são:

  • Se ainda estiver ocorrendo a transfusão do hemocomponente, interrompê-la imediatamente.
  • Verificar todos os registros, formulários, identificação do receptor e se o hemocomponente foi corretamente administrado ao paciente
    desejado.
  • Enviar amostras de sangue do receptor com a
    bolsa que estava sendo transfundida para que
    o serviço de hemoterapia refaça as provas de
    compatibilidade pré-transfusionais, além de
    verificar possível contaminação da bolsa por
    bactérias.

REAÇÃO HEMOLÍTICA AGUDA

Anticorpos presentes no receptor reagem contra os
antígenos dos eritrócitos transfundidos, levando a
hemólise intravascular. É o que ocorre quando há
transfusão ABO incompatível (hoje em dia apenas
em situações de erro de administração, conferência
ou identificação do hemocomponente/paciente).
Praticamente todas as hemácias transfundidas são
hemolisadas, levando à ativação do sistema complemento e liberação de citocinas inflamatórias que
resultam em CIVD.

O indivíduo pode apresentar febre, tremores, calafrios, hipotensão, taquicardia, dor (tórax, local da
infusão, abdome ou em flancos), hemoglobinúria,
insuficiência renal aguda (necrose tubular aguda por
hemoglobinúria ou deposição de imunocomplexos) e
CIVD. A conduta além de suspensão da transfusão é
hidratação vigorosa afim de manter uma diurese de
100mL/h no mínimo e suporte intensivo.

REAÇÃO FEBRIL NÃO HEMOLÍTICA

Ocorre pela aloimunização contra antígenos de leucócitos encontrados na bolsa do doador, levando a liberação de citocinas inflamatórias. O paciente
apresenta febre (elevação de no mínimo 1 °C da
temperatura) além de calafrios e tremores. A conduta se resume em suspensão da transfusão e uso
de medicações antitérmicas, sem grandes prejuízos
ao indivíduo. É a reação pós-transfusional mais
frequente, porém se trata de diagnóstico de exclusão, quando é verificado que não houve reação
hemolítica aguda ou contaminação bacteriana do
hemocomponente. Pode ser prevenida com uso de
componentes leucodepletados (desleucocitados) ou
uso de medicação antipirética antes da transfusão.

CONTAMINAÇÃO BACTERIANA

A chance de contaminação bacteriana dos hemocomponentes é baixa se forem seguidas todas as
normas preconizadas, porém extremamente grave.
As baixas temperaturas utilizadas para armazenagem
dos concentrados de hemácias não permitem o crescimento da maioria das bactérias, sendo a Yersinia
enterocolica uma exceção e o agente infeccioso mais
comum nestes casos. O concentrado de plaquetas
por ser estocado em temperaturas mais altas tem
maior risco de contaminação.

Os sintomas são tremores intensos, calafrios, febre
elevada (geralmente > 40 °C), hipotensão e choque. A
conduta é interrupção imediata da transfusão, coleta
de amostras do receptor e da bolsa para realização
de culturas e confirmação do diagnóstico, introdução
de antibiótico de amplo espectro e suporte.

LESÃO PULMONAR AGUDA RELACIONADA À
TRANSFUSÃO (TRALI)

É a principal causa de óbito relacionada com a transfusão. Anticorpos anti-HLA do doador agridem os leucócitos do receptor. Isso causa a agregação, adesão
ao endotélio alveolar e degranulação de citocinas
com aumento da permeabilidade vascular, levando
a um edema agudo pulmonar não cardiogênico.

Essa reação é mais frequente quando o hemocomponente provém de doadora multípara, devido a maiores
chances de terem sido aloimunizadas contra o HLA.
A suspeita de TRALI é quando o receptor apresenta
qualquer quadro de insuficiência respiratória aguda
até 6 horas após a transfusão, podendo estar presente febre, calafrios, cianose e hipotensão arterial.
O raio-x de tórax apresenta infiltrado difuso bilateral.

A conduta é suporte ventilatório conforme necessidade (VNI ou ventilação mecânica) e suporte, com
recuperação do quadro em 48 a 96hs após o evento,
sem sequelas. Não há recomendações precisas de
como evitar a TRALI, apenas de não usar plasma de
doadoras, apenas de indivíduos do sexo masculino,
e não usar hemocomponentes de doadores relacionados com eventos anteriores de TRALI.

REAÇÃO ALÉRGICA

A alergia se deve às proteínas presentes no plasma
do doador. É uma reação comum, sendo graves
naqueles com deficiência hereditária de IgA, pois
possuem anticorpos anti-IgA que reagem com o IgA
do plasma transfundido. É mais comum na transfusão de plasma e plaquetas, mas pode ocorrer com
o concentrado de hemácias.

O quadro apresentado pode se manifestar com
prurido, urticária, eritema, pápulas, tosse, dispneia,
sibilos, náuseas, rouquidão, vômitos, hipotensão e
em casos mais graves com choque e broncoespasmos. A conduta é interromper a transfusão, infundir
anti-histamínicos e corticoide se necessário. Em
caso de choque anafilático devemos utilizar adrenalina. Se o quadro for leve e a reação cessar com
medicação, podemos reinstalar o componente e
terminar a transfusão. Pode ser evitada com o uso
de componentes lavados.

SOBRECARGA CIRCULATÓRIA ASSOCIADA À
TRANSFUSÃO (TACO)

Não devemos esquecer que os hemocomponentes
têm um volume que pode ser maior do que o paciente
é capaz de compensar, devido ao número grande
de transfusões em curto espaço ou por disfunção
do próprio organismo do receptor, geralmente cardíaca ou renal. O quadro clínico é característico de
sobrecarga volêmica, podendo cursar com cefaleia,
dispneia, hipoxemia, taquicardia, edema pulmonar
e hipertensão.

A conduta é de suspender a transfusão se ainda
estiver ocorrendo, elevar o decúbito e fornecer o
suporte ventilatório necessário, assim como administração de diuréticos. Em pacientes com risco
de desenvolverem sobrecarga volêmica podemos
utilizar a estratégia de infusão mais lenta dos hemoconcentrados, lembrando do tempo limite máximo para infusão de 4 horas – após este prazo a bolsa
perde sua estabilidade e não deve ser transfundida.

HIPOTENSÃO

O tempo de armazenamento prolongado das bolsas
pode levar ao acúmulo de bradicinina no seu interior,
que é uma citocina vasodilatadora. Se a transfusão
ocorrer num indivíduo que faz uso de inibidores da
enzima conversora de angiotensina (que além de
converter a angiotensina I em II, tem a função de
degradar a bradicinina), o excesso de bradicinina
irá reduzir a resistência vascular periférica, levando
a hipotensão. A conduta é suporte clínico apenas.

REAÇÕES TARDIAS

REAÇÃO HEMOLÍTICA TARDIA

Essa reação é causada também por aloanticorpos
presentes no soro de um receptor previamente
aloimunizado, mas em baixos títulos. Aproximadamente 2 a 10 dias após a transfusão, há um aumento
da síntese dos aloanticorpos pelo organismo sensibilizado, levando à hemólise progressiva das hemácias
transfundidas anteriormente.

O quadro clínico é de uma anemia hemolítica mais
branda do que da reação hemolítica aguda, com
febre, icterícia, reticulocitose, quedas dos níveis
hematimétricos e Coombs direto positivo. A conduta
é de suporte, e se necessária nova transfusão de
hemácias fenotipadas para o antígeno.

DOENÇA DO ENXERTO VERSUS HOSPEDEIRO
(DEVH) TRANSFUSIONAL

O mecanismo da DEVH transfusional é mediada pela
enxertia dos linfócitos T do doador, cursando com
quadro clínico igual ao da DEVH que acomete pacientes que realizaram TMO alogênico – rash cutâneo,
diarreia, aumento de bilirrubina direta e enzimas
hepáticas e até aplasia medular.

Ocorre em receptores com imunodeficiência celular
ou com parentes próximos (por terem HLA semelhantes), iniciando de 8 a 10 dias após a transfusão.
O prognóstico é ruim (mortalidade chega a 90%),
por ser geralmente resistente ao tratamento, que é feito com imunossupressão. Pode ser evitado com
uso de componentes irradiados.

DOENÇAS INFECCIOSAS

Podem ocorrer a transmissão de diversas doenças
infecciosas, como hepatite B e C, HIV, HTLV, sífilis,
doença de chagas, malária, doença de Creutzfeldt-
-Jakob, CMV e do parvovírus B19. Devido às normas
e medidas adotadas na seleção dos doadores e
testes realizados nos hemocomponentes, são raros
estes eventos. A transmissão de CMV e outras que
utilizam os leucócitos como vetor podem ser prevenidas com o uso de componentes filtrados no uso
em populações de risco.

PÚRPURA PÓS-TRANSFUSIONAL

A púrpura pós-transfusional é uma trombocitopenia
progressiva que se instala geralmente após uma
semana da transfusão, com incidência maior em
mulheres. Há uma reação dos anticorpos do receptor
contra o antígeno plaquetário do doador (mecanismo
semelhante ao que vimos na PTI), podendo ocorrer
com a transfusão de qualquer hemocomponente,
devido a reatividade cruzada.

A plaquetopenia é autolimitada, podendo haver ou
não manifestações hemorrágicas. Casos severos
são tratados com imunoglobulina e plasmaférese
se necessário. A reação pode ser evitada com a
utilização de hemácias lavadas. Assim como na PTI,
nova transfusão de plaquetas pode agravar o quadro.

ALOIMUNIZAÇÃO

A aloimunização decorre da produção de aloanticorpos contra os antígenos das células dos hemocomponentes (hemácias, leucócitos e plaquetas).
Indivíduos sensibilizados podem apresentar quadros
de hemólise tardia e refratariedade a transfusão de
plaquetas. O uso de hemocomponentes do mesmo
grupo ABO ou leucodepletados diminui a sua incidência.

HEMOSSIDEROSE

A principal fonte de ferro do nosso organismo são
as hemácias, conforme estudamos no capítulo de
anemias. Portanto, uma unidade de concentrado de hemácias contém uma grande quantidade de
ferro. Indivíduos que necessitam de várias transfusões cronicamente podem desenvolver acúmulo de
ferro nos tecidos, visto que o organismo não possui
mecanismos de eliminar o excesso de ferro.

A Hemossiderose pode se apresentar com disfunção
hepática, alterações cardíacas e endócrinas e escurecimento da pele. Os pacientes devem ser tratados
com quelantes de ferro e estratégias alternativas ao
uso de concentrados de hemácias devem ser utilizadas quando possível (como o uso de eritropoetina,
por exemplo).

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