Hidroxicloroquina
O Brasil se juntou a 45 países para investigar tratamentos eficazes para a
COVID-19 e, entre os medicamentos investigados, estão: a Cloroquina e
Hidroxicloroquina. No país o estudo está sendo coordenado pela Fiocruz e
pertence à Organização Mundial de Saúde (OMS) (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2020).
A Hidroxicloroquina e a cloroquina são imunomoduladores implicados na
inibição da ativação lisossômica de células dendríticas apresentadoras de
antígenos e supressão da ligação de receptores TRL, atenuando secreção IL-
IFN-1 e TNF. A primeira ação resultaria na diminuição da liberação excessiva de citocinas, retardando a super ativação imune desencadeada pela doença. (RIBEIRO et al., 2020; CESPEDES et al, 2020)
Além disso, tais medicamentos inibem a ligação ao receptor e a fusão da
membrana, etapas que são importantes para a entrada de células pelos
coronavírus: interferindo na glicosilação da enzima conversora de angiotensina (ACE2) (o receptor celular da SARS-CoV) e bloqueando a fusão do vírus com a célula hospedeira. Ainda, elevam o pH endossomal de forma significativa, interrompendo ação das proteases e ativação do endossoma para endocitose do vírus (RIBEIRO et al., 2020; CESPEDES et al, 2020).
Logo, a Hidroxicloroquina e a Cloroquina são medicamentos usados no
tratamento de doenças auto imunes, como lúpus e artrite reumatoide, e da
malária. Esses medicamentos possuem resultados promissores na redução da carga viral em pacientes infectados, principalmente quando associada a
Azitromicina, segundo a literatura. Entretanto, necessita-se de mais estudos
acerca do tratamento do COVID-19 (QUEIROZ et al, 2020; LIMA et al, 2020;
RABELO et al, 2020; LINHARES et al, 2020; OLIVEIRA et al, 2020; MENDES et
al, 2020).
Uso da hidroxicloroquina no Brasil
Segundo o Ministério da Saúde, a cloroquina é indicada para o uso
apenas em pacientes hospitalizados graves por conta do Corona vírus, e seu
uso deve ser de curto prazo. O protocolo indica cinco dias de tratamento nas condições apresentadas anteriormente e, de acordo com a nota técnica, a Hidroxicloroquina e a cloroquina podem complementar os suportes já utilizados no tratamento de pacientes brasileiros, como assistência ventilatória e tratamento dos sintomas. O medicamento ficará disponível para o profissional caso ele entenda que possa beneficiar o paciente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020).
O Ministério da Saúde ainda reforça que tais medicamentos não são
indicados para prevenir a doença e nem tratar casos leves, e que ainda não há vitamina, alimento específico ou vacina que possa prevenir o contágio pelo novo Coronavírus (SARS-CoV-2). (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020).
Arritmia Cardíaca e Miocardite no contexto do COVID-19
O Novo Corona vírus tem provocado graves complicações ao aparelho
respiratório, como citado anteriormente, mas, vale lembrar que esse
microrganismo também pode acometer o corpo de maneira sistêmica, levando à falência de outros órgãos, sendo um exemplo o coração. Neste órgão, suspeita-se que o vírus possa desencadear quadros de lesão miocárdica e miocardite viral, sendo esses fatores como uma das principais causas de mortalidade dos pacientes diagnosticados com COVID-19 (BANSAL, 2020).
Acredita-se que essas complicações são resultado da atividade de mediadores pró-inflamatórios, os quais são importantes protagonistas na fisiopatologia em condições como arritmias. Além disso, o aumento da troponina I e a presença de quadros de arritmia, infarto miocárdio e insuficiência cardíaca constituem casos de maior gravidade em relação à doença. (DENG et al, 2020).
O acometimento cardíaco se deve a replicação e disseminação do novo
coronavírus por meio da corrente sanguínea ou linfática do sistema respiratório.
Entretanto, não há dados que comprovem a existência de RNA do SARS-CoV-2 no tecido cardíaco até o momento. Apesar do modo de ação dos mecanismos ultra estruturais de ação do vírus ainda não serem concretos, é provável que o mesmo se ligue à um receptor viral nas células do tecido muscular cardíaco, os miócitos, de modo a desencadear a sua internalização, e, consequentemente, replicação das proteínas do capsídeo e do genoma viral no interior das mesmas, o que leva à uma resposta inflamatória exagerada (INCIARDI et al., 2020). Como exemplos em destaque, tem-se a miocardite e arritmia.
Miocardite
A miocardite tem sido evidenciada a partir de achados patológicos obtidos
através de autópsias, as quais indicam a presença de células do miocárdio com infiltrados inflamatórios mononucleares intersticiais. Junto a isso, há também casos relatados de miocardite grave com redução da função sistólica, em pacientes com COVID-19. Vale ressaltar também que entre os pacientes hospitalizados pela doença, estudos evidenciaram alta prevalência de biomarcadores cardíacos, os quais são demasiadamente sugestivos de lesão cardíaca. Além disso, há indícios de que a lesão do miocárdio esteja relacionada a essa inflamação ou às condições isquêmicas causadas pela infecção (MADJID et al., 2020).
Estudos anteriores referente a outros tipos de Corona vírus indicaram que
esse microrganismo era capaz de provocar inflamações e danos ao coração
devido a associação entre o vírus e a enzima conversora de angiotensina 2
(ECA2), a qual realiza a clivagem da angiotensina II em angiotensina (1-7), que antagoniza a atividade da enzima conversora de angiotensina 1 (BANSAL, 2020). Como essa enzima se expressa de forma ampla nos pulmões e no sistema cardiovascular, menciona-se que essas vias de sinalização podem ter grande influência na lesão do músculo cardíaco (RIZZO et al., 2020).
Outro importante aspecto que pode contribuir na gênese dessa condição
é o aumento de células T dos tipos 1 e 2 de forma desequilibrada, cursando com uma tempestade de citocinas, tal cenário é estreitamente mediado por
interferons. Ademais, condições de hipoxemia e disfunção respiratória causada pelo SARS-CoV-2 também são significantes na miocardite (RIZZO et al., 2020).
É válido ressaltar acerca da importância dos níveis elevados de troponina
cardíaca I e NT-pro BNP, visto que o primeiro se apresenta como um marcador sensível para danos miocárdicos e o segundo como um relevante biomarcador em quadros de insuficiência cardíaca. Apesar de não ser comprovado que o novo vírus ataque diretamente o coração, o aumento desses marcadores indica um sinal de alerta para o prognóstico da doença. Outras condições como distúrbio eletrolítico, acidose metabólica irreversível, isquemia miocárdica causada por hipóxia grave e insuficiência de múltiplos órgãos também podem ser responsáveis por lesões do miocárdio, o que levaria a graves distúrbios sistêmicos em indivíduos com COVID-19 (BANSAL, 2020).
Um estudo realizado no Hospital Renmin da Universidade de Wuhan, na
China, certificou que apesar de alguns pacientes possuírem aumento de
biomarcadores como a troponina I e outras evidências de lesões miocárdicas, os exames de ecocardiografia e eletrocardiografia não sugeriam que os dados causados naquele tecido estavam relacionados diretamente ao vírus, e sim as consequências sistêmicas causadas pelo mesmo. Sendo assim, pode-se constatar até o momento que o novo Corona vírus não afeta de maneira direta em quadros de miocardite, visto que essa circunstância provavelmente é de causa secundária (BANSAL, 2020).
Arritmias
Sabe-se que o novo Corona vírus é um importante causador de
hipoxemia, uma significativa condição no desenvolvimento de alterações do ritmo cardíaco, como a fibrilação atrial. A fibrilação atrial está entre os tipos de arritmia cardíaca mais comum entre os idosos e possui como característica poder se tornar persistente mesmo após a melhora dos danos ao sistema respiratório. Além disso, a terapia que poderia ser utilizada para fibrilação atrial não seria suficiente para a solução do caso, visto que o SARS-Cov-2 é capaz de induzir uma resposta inflamatória sistêmica (RIZZO et al., 2020).
Outro aspecto a ser discutido nas arritmias refere-se à ela como um dos
efeitos colaterais do medicamento utilizado em pacientes com COVID-19, a
cloroquina. É relatado que o uso desse fármaco de maneira prolongada pode alterar o período refratário das fibras de Purkinje e aumenta a duração da despolarização delas, ocasionando em um mau desempenho no funcionamento do sistema de His. Ainda em relação aos medicamentos utilizados para o novo coronavírus, tem-se o uso terapêutico de corticosteroides, que, nesse cenário, poderia aumentar ainda mais os riscos de efeitos adversos ao coração (RIZZO et al., 2020).
Por fim, há também pesquisas retratando a respeito da interação
medicamentosa entre fármacos cardíacos, que poderiam ser utilizados em caso de disfunções nesse órgão, e antirretrovirais. Doses desreguladas desses medicamentos podem causar um prolongamento do intervalo QT, principalmente em pacientes que possuem disfunção renal e hepática e naqueles que realizam a administração de outros medicamentos que podem causar esse mesmo efeito no ritmo cardíaco. Um exemplo em destaque é o uso de cloroquina junto a azatioprina. Além disso, estudos recomendam que sejam realizados eletrocardiogramas de monitoração até mesmo em pacientes que fazem o uso isolado de cloroquina e possuam outras comorbidades cardíacas, hepáticas ou renais (ZENG et al., 2020).
Professores organizadores:
- Dr. Rogério Mendes Grande
- Dra. Roseane de Souza Cândido Irulegui
Colaboradores:
- Ana Flávia Dionísio Silveira
- Felipe Gutierrez Luna de Almeida
- Fernanda de Siqueira Silveira
- Fernanda Santos Mendes
- Isadora Loiola Franco
- Izabela Silva Brito
- Khaíza da Vitória Nascimento
- Raíssa Monteiro Silva
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