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Hipertensão arterial com mapa mental | Colunistas

Hipertensão arterial com mapa mental | Colunistas

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Imagem de perfil de Ana Beatriz Bomfim

Hipertensão arterial (HA) é uma doença crônica não transmissível definida por níveis pressóricos, em que os benefícios do tratamento superam os riscos.

É uma condição multifatorial, que depende de fatores genéticos/epigenéticos, ambientais e sociais, caracterizada por elevação persistente da PA, ou seja, PAS ≥ 140mmHg e ou PAD ≥ 90 mmHg, medida com técnica correta, em pelo menos 2 ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva.

Quando possível, é aconselhável validar essas medidas fora do consultório através da realização de: MAPA (monitorização ambulatorial da PA), MRPA (monitorização residencial da PA), AMPA (automedida da PA). A HA é o principal fator de risco modificável para doenças cardiovasculares, DRC e morte prematura.

 Fatores de risco para hipertensão arterial

Os fatores de risco para hipertensão arterial são:

  • idade (mais idosos),
  • sexo e etnia (sexo feminino e pessoas de raça negra),
  • excesso de peso e obesidade, ingestão elevada de sódio e baixa ingestão de potássio (reduz níveis pressóricos),
  • ingestão de álcool,
  • sedentarismo,
  • fatores socioeconômicos (menor escolaridade, condições de habitação inadequada, baixa renda) e genéticos,
  • uso de algumas medicações (AINES, antidepressivos tricíclicos, hormônios tireoidianos, contraceptivos orais, glicocorticoides) e drogas ilícitas (cocaína, anfetamina, cannabis sativa).  

Intervenção para prevenção primária

Principais intervenções para prevenção primária: controle do peso, dieta saudável (tipo DASH- rica em frutas e verduras, elevado consumo de cálcio e consumo reduzido de gordura saturada), redução da ingestão de sódio, aumento da ingestão de potássio (aumento do consumo de feijão, cenoura, ervilha, banana, vegetais de cor verde escura, melão, beterraba, frutas secas, tomate, laranja e batata inglesa), atividade física (pelo menos 150min/semana de atividades moderadas ou 75min/semana de atividades vigorosas), cessação do tabagismo e para os que bebem o consumo de álcool deve ser reduzido (homens 1 drink e mulheres 2 drinks).

A HA pode levar a AVE, DAC, IC, morte cardiovascular, cardiomiopatia hipertensiva, FA, DAP, DRC, DM, disfunção erétil, demências…

Hipertensão arterial primaria

Considera-se hipertensão arterial primaria uma doença multifatorial, mas de forte componente genético, a maior parte sendo transmitida de forma poligênica; não tem causa conhecida, sendo a mais comum.

Hipertensão arterial secundária

Em contraste a HA primária, diversas formas secundarias de HA são causadas por mutação, em um único gene, de herança familiar como o hiperaldogenismo familiar, síndrome de Liddler, hiperplasia adrenal congênita e as formas herdadas de feocromocitoma e paraganglioma.

Fatores de risco coexistentes na HA- idade >55 em homens ou > 65 em mulheres, DCV prematura em parentes de 1° grau (homens< 55 anos e mulheres < 65 anos), tabagismo, dislipidemia, DM, obesidade (IMC ≥ 30).

Diagnóstico e classificação

A avaliação inicial do paciente com HA inclui confirmação do diagnóstico, suspeita e identificação de causa secundária, além da avaliação do risco cardiovascular (CV). As LOA e as doenças associadas devem ser investigadas.

Recomenda-se medida da PA no consultório e/ou fora dele, colher história médica pessoal e familiar, exame físico e investigação clínica e laboratorial.

Mapa mental HAS

Medição da pa no consultório

Recomenda-se, pelo menos, a medição da PA anualmente e nas consultas médicas para os adultos com PA ótima (≤ 120/80 mmHg) e indivíduos com PA normal (120-129/80-84 mmHg), e pacientes pré-hipertensos (PA > 120/80 mmHg e < 140/90 mmHg) devem ter PA medida anualmente ou preferencialmente antes.  Além disso, na suspeita de hipertensão mascarada- MAPA ou MRPA devem ser realizados.

Preparo do paciente

  1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso de 3 a 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medição. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou depois do procedimento.
  2. Certificar-se de que o paciente NÃO: – Está com a bexiga cheia; – Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos; – Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimento nos 30 minutos anteriores; – Fumou nos 30 minutos anteriores.
  3. Posicionamento: – O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado; – O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e as roupas não devem garrotear o membro.
  4. Medir a PA na posição de pé, após 3 minutos, nos diabéticos, idosos, pacientes em uso de novo anti-hipertensivo e em outras situações em que a hipotensão ortostática (redução≥ 20 na PAS e/ou ≥ 10 na PA diastólica) possa ser frequente ou suspeitada.

Etapas para a realização da medição

  1. Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e
  2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço;
  3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital;
  4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;
  5. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial*;
  6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva;
  7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela palpação*;
  8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo) *;
  9. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação*;
  10. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff) *;
  11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa*;
  12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero*;
  13.  Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de um minuto. Medições adicionais deverão ser realizadas se as duas primeiras forem muito diferentes. Caso julgue adequado, considere a média das medidas;
  14. Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço onde foi obtida a maior pressão como referência, se diferença PAS >15mmHg entre braços pensar em  doença ateromatosa e risco CV alto;
  15.  Informar o valor de PA obtido para o paciente;
  16. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a PA foi medida.

* Itens realizados exclusivamente na técnica auscultatória. Reforça-se a necessidade do uso de equipamento validado e periodicamente calibrado.

Medição da pa fora do consultório

A PA fora do consultório pode ser obtida através da medição residencial da pressão arterial (MRPA), com protocolo específico, ou da MAPA (medição ambulatorial da PA) de 24 horas. MAPA e MRPA fornecem informações semelhantes, mas só o MAPA avalia PA durante o sono.

Baixo riscoRisco intermediárioAlto riscoRisco muito alto
– ERG < 5– DM sem outro fator de risco – ERG 5 a 20 (H) ou 5 a 10 (M)– ERG > 20 (H) ou > 10 (M) – Aterosclerose subclínica diagnosticada (placa em USG de carótida, placa em angio-TC, ITB < 0,9 ou escore de cálcio coronariano > 100) – Aneurisma de aorta abdominal – DRC (Cr < 60) – LDL > 190 – DM + Outro fator de risco– Doença aterosclerótica significativa (IAM, AVC ou DAP) – Obstrução ≥ 50% em qualquer território arterial

*Apesar de não ser obrigatório, atualmente se recomenda que, sempre que possível, sejam feitas medidas da PA fora do consultório (MAPA ou MRPA), não só para confirmar o diagnóstico mas também para identificar a presença de HAB ou HA mascarada.

Classificação

  • Hipertensão– são considerados hipertensos, os indivíduos com PAS ≥ 140mmHg e/ou PAD ≥ 90mmHg.  Quando utilizadas as medidas de consultório, o diagnóstico deverá ser sempre validado por medições repetidas, em condições ideais, em duas ou mais ocasiões, e confirmado por medições fora do consultório (MAPA ou MRPA), excetuando-se aqueles pacientes que já apresentem LOA detectada ou DCV. A HA não controlada é definida quando, mesmo sob tratamento anti-hipertensivo, o paciente permanece com a PA elevada tanto no consultório como fora dele por algum dos dois métodos (MAPA ou MRPA).
  • Normotensão– considera-se normotensão quando as medidas de consultório são ≤ 120/80 mmHg e as medidas fora dele (MAPA ou MRPA) confirmam os valores considerados normais. Define-se HAS controlada quando, sob tratamento anti-hipertensivo, o paciente permanece com a PA controlada tanto no consultório como fora dele.
  • Pré-hipertensão– caracteriza-se pela presença de PAS entre 130 e 139 e/ou PAD entre 81 e 89 mmHg. Os pré-hipertensos têm maior risco de desenvolvimento de DCV, DAC e AVC quando comparados a indivíduos com PA normal, ≤ 120/80 mmHg, necessitando de acompanhamento periódico. Tem maior risco de HM também.
  • Efeito do avental branco– diferença de pressão entre as medidas obtidas no consultório e fora dele, desde que essa diferença seja igual ou superior a 20 mmHg na PAS e/ou 10 mmHg na PAD. Essa situação não muda o diagnóstico, ou seja, se o indivíduo é normotenso, permanecerá normotenso, e se é hipertenso, continuará sendo hipertenso; pode, contudo, alterar o estágio e/ou dar a falsa impressão de necessidade de adequações no esquema terapêutico.
  • Hipertensão do avental branco– valores anormais da PA no consultório, porém com valores considerados normais pela MAPA ou MRPA.
  • Hipertensão mascarada– É caracterizada por valores normais da PA no consultório, porém com PA elevada pela MAPA ou medidas residenciais. Vários fatores podem elevar a PA fora do consultório em relação à PA nele obtida, como idade jovem, sexo masculino, tabagismo, consumo de álcool, atividade física, hipertensão induzida pelo exercício, ansiedade, estresse, obesidade, DM, DRC e história familiar de HAS. A prevalência é maior quando a PA do consultório está no nível limítrofe.
  • Hipertensão sistólica isolada– PAS aumentada com PAD normal- PAS ≥ 140 mmHg e PAD<90 mmHg. A hipertensão sistólica isolada (HSI) e a pressão de pulso (PP) são importantes fatores de risco cardiovascular (FRCV) em pacientes de meia-idade e idosos. Prevalente em HAB.
  • Hipertensão diastólica isolada– PAS <140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg. Prevalente em HAB.

*Pseudo-hipertensão– presente em muitos pacientes idosos, esse diagnóstico decorre da rigidez das artérias, com calcificação, devido à idade avançada. No caso, ao inflar o manguito, podemos encontrar valores falsamente elevados de pressão arterial, em decorrência da dificuldade para ocluir a artéria braquial. Então, podemos recorrer à manobra de Osler. Tal manobra consiste em inflar o manguito até que ultrapasse a pressão sistólica. Caso a artéria braquial ou radial do membro em que está sendo insuflado o manguito permaneça palpável e sem pulso, considera-se Osler positivo. Se não for mais palpada, significa que colapsou e, portanto, considera-se Osler negativo. A positividade da manobra indica que o vaso é rígido e existe a possibilidade de estarmos diante de um caso de pseudo-hipertensão. Contudo, resposta definitiva só poderá ser obtida com a medida direta da pressão arterial- cateterização da artéria radial- método invasivo. Em tais casos, não se exclui o diagnóstico de HAS, mas, eventualmente, os níveis tensionais são menores que os medidos pela técnica indireta.

Avaliação clínica do paciente hipertenso

  • História clínica completa– lembrar de perguntar o tempo desde o diagnóstico e tratamentos prévios da hipertensão, outros FR CV, indícios de HAS secundária e lesões de órgão alvo (vasos sanguíneos, coração, rins, olhos), hábitos de vida, uso de outros medicamentos que possam interferir no tratamento (Anti-inflamatórios, descongestionantes, anorexígenos), uso de drogas ilícitas, além da história familiar.
  • No exame físico deve-se realizar a medida correta e repetida da PA e da FC, além de atentar para sinais de lesões de órgãos alvo e achados que possam sugerir causas secundárias de hipertensão. Recomenda-se a medida dos dados antropométricos (peso, altura, IMC) e palpação e ausculta cardíaca e de carótidas e verificação dos pulsos. A medida do índice tornozelo-braquial (ITB)- PAS do tornozelo/PAS do braço aferido nos 2 lados do corpo- se < 0,9 indica presença de doença arterial periférica; e a fundoscopia devem ser incentivadas.
  • Exames complementares de rotina– tem como objetivo detectar lesões clínicas e subclínicas em órgãos-alvo, no sentido de melhor estratificar o risco CV. Nesta investigação se destacam: alterações da glicemia ou da hemoglobina glicada, a obesidade abdominal (síndrome metabólica), a pressão de pulso > 65 mmHg em idosos, a história de pré-eclâmpsia/eclâmpsia e a história familiar de HA (em hipertensos limítrofes). Os exames complementares de rotina incluem: análise de urina, K+ plasmático, creatinina plasmática e estimativa da TFG, glicemia de jejum e HbA1c, lipidograma completo (colesterol total, HDLc e triglicérides plasmáticos), ácido úrico plasmático e ECG.

Tratamento

Os objetivos primordiais do tratamento anti-hipertensivo são a redução da PA e do risco de desfechos CV e a mortalidade associada à hipertensão arterial. O tratamento pode ser não medicamentoso e medicamentoso. O não medicamentoso inclui MEV. O medicamentoso pode ser feito em monoterapia ou com combinação de fármacos (preferencial para a maioria dos pacientes).

  • Diuréticos (DIU)– mecanismo se relaciona inicialmente com efeitos natriuréticos. Reduzem a PA e diminuem morbidade e mortalidade CV. Após 4-6 semanas o volume circulante normaliza e ocorre redução da RVP. Preferência aos tiazídicos (hidroclorotiazida) ou similares (Clortalidona e indapamida) em doses baixas; reservando-se o uso de DIU de alça (furosemida e bumetanida) as condições clínicas com retenção de sódio e água, como IR (creatinina > 2 ou RFG menor ou igual a 30) e edema (IC, síndrome nefrótica). Os DIU poupadores de potássio (espirolactona e amilorida) costumam ser utilizados em associação aos tiazídicos e aos DIU de alça, sendo que a espirolactona tem sido habitualmente utilizada como 4° medicamento a ser associado em pacientes com HA resistente ou refratária. Principais efeitos adversos: fraqueza, caibra, hipovolemia e disfunção erétil. Além de hipopotassemia que normalmente é acompanhada por hipomagnesemia podendo provocar arritmias ventriculares sobretudo extrassistolia. Hipopotassemia leva a redução da liberação de insulina aumentando a intolerância à glicose e o risco de desenvolver DM2.  O aumento do ácido úrico é um efeito universal dos DIU podendo levar a crises de gota em indivíduos com predisposição. Doses baixas diminuem o risco de efeitos adversos. Espirolactona é associada a ginecomastia e hiperpotassemia.
  • Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC)– bloqueia canais de cálcio na membrana das células musculares lisas das arteríolas e reduz a RVP por vasodilatação. Tem os di-hidropiridínicos (Anlodipino- efeito vasodilatador predominante, interfere minimamente na FC e função sistólica- mais usados como anti-hipertensivos) e não di-hidropiridínicos (verapamila e diltiazen-menor efeito vasodilatador e agem na musculatura e no sistema de condução cardíacos, reduzem assim FC e exercem efeitos antiarrítmicos e podem deprimir a função sistólica). Reduzem morbidade e mortalidade. Efeitos adversos- edema maleolar, cefaleia latejante e tonturas- efeitos adversos costumam ser dose dependentes. Verapamil e diltiazem podem agravar IC causar bradicardia e BAV.
  • Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)- inibem a enzima conversora de angiotensina I, (responsável pela conversão da angio I em II-vasoconstritora e responsável pela degradação da bradicinina- vasodilatadora). Reduz morbidade e mortalidade. Efeito colateral mais conhecido é a tosse seca. Os IECA e outros bloqueadores do sistema reninaangiotensina-aldosterona (SRAA) podem provocar hiperpotassemia em pacientes com insuficiência renal, sobretudo nos diabéticos, e o uso é contraindicado na gravidez, pelo risco de complicações fetais. Exemplos- captopril, enalapril, benazeprila.
  • Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA)- antagonizam a ação da angio II, impedem a vasoconstrição, estímulo a proliferação celular e a liberação de aldosterona. Reduzem morbimortalidade CV. Efeitos adversos são incomuns. Pode causar hipercalemia e são contraindicados na gravidez assim como o IECA. Exemplos- losartana, valsartana.
  • Beta bloqueadores (BB)- promovem diminuição do DC e da secreção de renina com a readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. Existem 3 tipos: não seletivos (bloqueiam tanto receptores adrenérgicos beta 1- miocárdio, como beta 2- presente em pulmões e vasos, ex: propranolol); cardiosseletivos (bloqueiam preferencialmente receptores beta 1, ex: atenolol, metoprolol, nebivolol) e os com ação vasodilatadora (antagonismo do receptor alfa-1 periférico- carvedilol e por produção de ON- nebivolol). Efeitos adversos- broncoespasmo, bradicardia, distúrbios na condução AV, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão e disfunção sexual. São contraindicados em pacientes com asma, DPOC e BAV de 2 e 3° graus. Podem gerar intolerância a glicose potencializado se usado junto com DIU.

Monoterapia

A monoterapia deve ser a estratégia anti-hipertensiva inicial para pacientes estágio 1 com risco CV baixo ou pré-hipertensos com risco CV alto ou indivíduos idosos e/ou frágeis. As classes consideradas preferenciais são: DIU tiazídicos ou similares, BCC, IECA, BRA. Os BB podem ser considerados com fármaco inicial em situações especificas (DAC, IC e necessidade do controle da FC).

Combinação de medicamentos

É a estratégia terapêutica preferencial, independente do estágio da HA e do risco CV associado. O início do tratamento deve ser feito com combinação dupla de medicamentos com mecanismos distintos, sendo a exceção a associação entre DIU tiazídicos com poupadores de potássio. Caso a meta não seja alcançada, ajustes de dose e/ou combinação tripla estão indicados. Na sequência mais fármacos devem ser acrescentados até se alcançar o controle da PA.

Normalmente o início do tratamento deve começar com a combinação de dois fármacos IECA ou BRA + DIU tiazídico ou similar ou BCC. Em pacientes com alto risco não obesos, as combinações com BCC são preferenciais.

Quando não se atinge o controle da PA com combinação de dois fármacos, deve ser prescrita a combinação de três fármacos, habitualmente um IECA, ou BRA, associado a DIU tiazídico ou similar e BCC; caso necessário, acrescentar espironolactona em seguida.

*Não usar IECA com BRA!

Crise hipertensiva

  • Emergência hipertensiva é uma situação clínica sintomática em que há aumento acentuado da PA (arbitrariamente com PAS ≥ 180mmHg e/ou PAD ≥ 120mmHg) com LOA (lesão de órgão-alvo) aguda e progressiva, com risco iminente de morte. Na vigência de um EH pedir sempre ECG, Rx de tórax, marcadores de necrose miocárdica, hemograma com plaquetas, creatinina, urina tipo 1 e potássio. Normalmente é usado o vasodilatador Nitroprussiato de sódio
  • Urgência hipertensiva é uma situação clínica sintomática em que há elevação acentuada da PA (arbitrariamente com PAS ≥ 180mmHg e/ou PAD ≥ 120mmHg), sem LOA e sem risco iminente de morte. Esses pacientes têm um risco considerável de evoluir para uma emergência hipertensiva nos próximos dias. Ex: doença coronariana crônica, insuficiência cardíaca, glomerulonefrites agudas, aneurisma de aorta, pré-eclâmpsia.

*Pacientes com queixas de cefaleia, dor torácica atípica, dispneia, estresse psicológico agudo e síndrome de pânico associados à PA elevada não caracterizam UH ou EH, mas, na realidade, uma pseudocrise hipertensiva (PCH). Na PCH não há LOA aguda ou rico iminente de morte. Geralmente ocorre em hipertensos tratados e não controlados, ou em hipertensos não tratados com PA muito elevadas, mas oligossintomáticos ou assintomáticos.

*Crise hipertensiva engloba EH e UH.

  • Hipertensão resistente (HAR)- é a PA de consultório que permanece com valores ≥140/90 mmHg, com o uso de três ou mais classes de fármacos anti-hipertensivos com ações sinérgicas, em doses máximas preconizadas ou toleradas, sendo um deles preferencialmente um diurético tiazídico. Quando o paciente necessita do uso de quatro ou mais fármacos anti-hipertensivos para alcançar o controle da PA, ele também é considerado um hipertenso resistente, porém controlado (PA < 140/90 mmHg). Tratar com MEV e DIU + bloqueador do SRAA + vasodilatadores de ação direta.
  • Hipertensão refratária (HARf)- é definida como um subgrupo de pacientes com HAR verdadeira, que mantém a PA não controlada (PA ≥ 140/90 mmHg), mesmo estando em uso de cinco ou mais fármacos anti-hipertensivos, incluindo a espironolactona e um diurético de longa ação. Define-se a hipertensão arterial pseudorresistente como a falha no controle da PA relacionada com hipertensão do avental branco, falha na técnica de verificação da PA, inércia terapêutica ou falha na adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico propostos.

*A identificação dos pacientes com HAR verdadeira impõe, portanto, o afastamento da pseudorresistência e das condições a ela associadas, sendo fundamental para estabelecer abordagens específicas.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Referência 

Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial- 2020, disponível em: https://ava.bahiana.edu.br/moodle/pluginfile.php/535910/mod_resource/content/1/Diretriz%20Brasileira%20HAS%202020.pdf