Colunistas

Hipertensão arterial sistêmica na pediatria: definição, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento | Colunistas

Hipertensão arterial sistêmica na pediatria: definição, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento | Colunistas

Compartilhar
Imagem de perfil de Maria Fernanda Lima

Definição

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial, que, a longo prazo, acarreta alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, como coração, cérebro, rins e vasos sanguíneos, e alterações metabólicas, com aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais. Considera-se hipertensão arterial na infância e adolescência, valores de pressão arterial sistólica e/ou diastólica iguais ou superiores ao Percentil 95 para sexo, idade e percentil da altura em três ou mais ocasiões diferentes.

Entretanto, a caracterização da hipertensão arterial pode sofrer influência de diversos fatores, podendo ser feito diagnóstico falso positivo ou falso negativo. Desse modo, o indivíduo pode ser considerado hipertenso, quando apresenta hipertensão tanto durante a avaliação médica quanto fora dela, ou normotenso, quando apresenta níveis normais da pressão arterial independentemente de onde e por quem a medida seja feita. Além disso, há duas outras situações, que são a hipertensão do avental branco, em que a medida da pressão arterial (PA) em consultório é elevada e fora dele ou por métodos de medida como a Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) ou pela Medida Residencial da Pressão Arterial (MRPA) encontra-se normal, e a hipertensão mascarada, que se caracteriza por medida casual normal e medida por meio da MAPA elevada, da qual se suspeita na presença de lesão de órgãos-alvo mesmo com medidas casuais aparentemente controladas.

Epidemiologia

A prevalência de hipertensão arterial entre crianças e adolescentes tem se mostrado crescente e cada vez mais presente, corroborando com a afirmativa de que um adulto hipertenso pode ter apresentado níveis elevados de pressão arterial na infância, com acentuação na adolescência. Estudos internacionais e nacionais constataram a crescente prevalência da hipertensão arterial na infância e adolescência ao apresentar resultados que variam entre 5,2% a 52,4%. Essa larga diferença entre os achados pode transcorrer das distintas metodologias empregadas, o que destaca a necessidade de padronização para mensuração e avaliação da pressão arterial na infância e adolescência. 

Fisiopatologia

A hipertensão arterial é influenciada por componentes genéticos, ambientais, vasculares, hormonais, neurais e renais. Quanto aos fatores genéticos, a HAS é poligênica, resultando da interação de fatores ambientais sobre determinados genes. No que diz respeito a esses fatores ambientais, observa-se que indivíduos que têm um maior consumo de sal são mais predispostos ao desenvolvimento de hipertensão em decorrência do aumento do volume plasmático, da pré-carga e do débito cardíaco promovido pelo sódio.

Em relação aos fatores vasculares, observa-se uma menor vasodilatação mediada pelo endotélio via ação do óxido nítrico, que é um potente vasodilatador, em pacientes hipertensos, levando à exacerbação da resposta vasoconstritora. Outros fatores que influenciam são o remodelamento vascular e a rigidez arterial, que promovem a reflexão de ondas de pressão, promovendo o aumento da pressão sistólica e da pressão de pulso.

A influência hormonal e renal é mediada pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que age promovendo vasoconstrição por ação direta, estimulação da síntese e liberação de aldosterona, estímulo de sede e liberação do antidiurético e aumento da reabsorção tubular de sódio. O SRAA também atua no remodelamento dos vasos de resistência e na promoção de lesão de órgãos-alvo em pacientes hipertensos. Além disso, a angiotensina II favorece o estresse oxidativo, que estimula inflamação, vasoconstrição, trombose e lesão vascular, e a aldosterona estimula a fibrose vascular e intersticial no coração.

O sistema nervoso simpático hiperativo estimula o coração, rins e vasos periféricos, gerando aumento do débito cardíaco, retenção de volume e aumento da resistência arterial periférica. Essa hiperatividade, associada ao aumento da ação do SRAA, leva à vasoconstrição renal, responsável pela isquemia tubular, inflação intersticial renal e arteriolopatia pré-glomerular. Essas alterações causam maior retenção de sódio ao aumentarem sua reabsorção e reduzirem sua filtração, provocando a elevação da pressão arterial.

Etiologia

A hipertensão arterial na faixa etária pediátrica, assim como nos adultos, pode ser primária, ou seja, não ter uma causa específica conhecida, que ocorre, geralmente, em crianças acima de 6 anos, com sobrepeso, obesidade ou história familiar positiva para HAS, ou secundária, provocada por uma causa identificável, podendo cessar com o tratamento da mesma. As principais causas de HAS secundária em crianças abaixo de 6 anos são trombose e estenose da artéria renal, malformações congênitas renais, doenças do parênquima renal, coarctação de aorta e displasia broncopulmonar. Já em crianças acima de 6 anos, destacam-se a estenose de artéria renal e as doenças do parênquima renal. Apesar de a hipertensão secundária ser mais comum na infância e adolescência, a hipertensão primária pediátrica vem crescendo ao longo dos últimos anos.

Quadro clínico

Habitualmente, as crianças e adolescentes hipertensos são assintomáticos. Contudo, alguns podem apresentar quadro de cefaleia, irritabilidade e alterações do sono ou ainda sinais e sintomas sugestivos de envolvimento de algum órgão ou sistema específico, como, por exemplo, rins, apresentando-se com hematúria macroscópica, edema e/ou fadiga, e coração, apresentando-se com dor torácica, dispneia aos esforços e/ou palpitação.

Diagnóstico

A medição da pressão arterial (PA) é o principal meio de diagnóstico da hipertensão na infância e adolescência. Todas as crianças maiores de 3 anos devem ter a sua pressão arterial medida pelo menos uma vez por ano e para as menores de 3 anos, a avaliação da PA está indicada em condições especiais. As crianças maiores de 3 anos e adolescentes que são diabéticos, obesos, tomam medicamentos que podem elevar a PA, têm doença renal, história de obstrução do arco aórtico ou coarctação da aorta, devem ter sua pressão arterial medida em cada consulta médica.

A medida da PA na criança segue as mesmas recomendações da medida em adultos e a técnica preferencial é a auscultatória. O ideal é que a criança esteja sentada ou deitada, com as pernas descruzadas, os pés apoiados no chão, o dorso recostado na cadeira e relaxado, tranquila, com a bexiga vazia, sem ter praticado exercícios físicos há pelo menos 60 minutos e após um descanso de, no mínimo, 5 minutos. Durante a aferição, o braço, preferencialmente o direito, deve estar ao nível do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e as roupas não devem garrotear o membro. É importante utilizar o manguito adequado, que deve cobrir 40% da largura e 80 a 100% do comprimento do braço do indivíduo e ser colocado sem deixar folgas 2 a 3 cm acima da fossa cubital com a parte compressiva centralizada sobre a artéria braquial. Os valores obtidos devem ser anotados sem “arredondamentos”.

O diagnóstico de HAS ocorre quando há valores de pressão arterial sistólica e/ou diastólica iguais ou superiores ao Percentil 95 para sexo, idade e percentil da altura em três ou mais ocasiões diferentes. As tabelas contendo os percentis podem ser encontradas no manual de orientação de hipertensão arterial na infância e adolescência da Sociedade Brasileira de Pediatria. Após a aferição da PA, deve-se localizar a idade da criança na primeira coluna da tabela e, em seguida, a coluna do percentil da estatura correspondente ao visto no gráfico ou à estatura medida que mais se aproxima na tabela, tanto para a pressão sistólica quanto para a pressão diastólica, verificando os percentis 50, 90, 95 e percentil 95 + 12 mmHg referentes ao indivíduo em questão. A classificação final deve ser feita de acordo com o nível que for mais elevado, quer seja da PA sistólica ou da diastólica, e conforme os percentis encontrados.

Fonte:https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/21635c-MO_-_Hipertensao_Arterial_Infanc_e_Adolesc.pdf. Imagem 1: Classificação da pressão arterial de acordo com a faixa etária.

Além da medida da PA, é muito importante uma história clínica e exame físico detalhados e completos, que auxiliarão na investigação das causas. A MAPA também é uma excelente ferramenta na condução da hipertensão arterial, sendo de grande importância para confirmação diagnóstica e avaliação da eficácia terapêutica, para descartar hipertensão do avental branco e identificar hipertensão mascarada e hipertensão noturna. É indicada em determinadas situações, como hipertensão secundária, doença renal crônica ou anormalidades estruturais renais, diabetes mellitus 1 e 2, obesidade e apneia do sono. Contudo, a MAPA ainda não é disponibilizada em todos os lugares e nem sempre as clínicas têm experiência na sua realização em crianças.

Os exames complementares devem ser realizados na tentativa de confirmar o diagnóstico, de identificar alguma causa secundária da HAS ou consequência da mesma, determinando alteração em órgãos-alvo. Na avaliação de órgãos-alvo, o ecocardiograma com doppler é o exame de escolha para o sistema cardiovascular, pois a partir dele consegue-se identificar alterações na musculatura ventricular que têm sido associadas à hipertensão arterial. Em relação aos rins, não há recomendação de avaliação de rotina em pacientes com hipertensão primária, entretanto, pacientes com alteração da função renal e já com comprometimento da mesma devem ser monitorados rotineiramente. A fundoscopia não é recomendada rotineiramente para a avaliação do sistema nervoso central e deve ser feita apenas na suspeita de encefalopatia hipertensiva ou em casos de hipertensão maligna.

Tratamento

A terapêutica inicial, geralmente, é não medicamentosa, ou seja, prioriza dieta e atividade física. Em relação à primeira, a dieta DASH é a mais preconizada, consistindo na redução do consumo de sal, gorduras saturadas, gorduras totais e colesterol, carne vermelha, açúcares e bebidas ricas em açúcar, leite e derivados e no aumento do consumo de potássio, magnésio, cálcio, proteínas e fibras através de uma maior ingestão de frutas, verduras, produtos sem gordura, grãos, aves e castanhas.

A atividade física, assim como a dieta, deve ser sempre encorajada, atentando-se para a realização de exercícios adequados à idade e situação do paciente. Nos obesos, os exercícios de escolha devem ter pouco ou nenhum impacto articular, como na natação e na musculação. Já para os atletas, deve-se limitar a participação em competições e em esportes estáticos de alto impacto, como boxe, levantamento de peso ou luta livre, naqueles que tenham hipertrofia ventricular esquerda ou hipertensão estágio 2 sem lesão em órgãos-alvo até que os níveis pressóricos sejam controlados.

Pode-se instituir tratamento medicamentoso em algumas situações em que há indicação, como na falta de resposta ao tratamento não medicamentoso, na presença de sintomas, hipertrofia de ventrículo esquerdo, doença renal crônica e/ou diabetes mellitus 1 ou 2 e na hipertensão estágio 2 sem fator modificável identificado. Para escolher o medicamento ideal, deve-se considerar diversos fatores, como a doença de base, a experiência do médico, a disponibilidade da droga e seus efeitos colaterais.

Em relação ao tratamento inicial, os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), os bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA), os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) e os diuréticos tiazídicos são as classes que podem ser utilizadas no tratamento para HAS pediátrica. O uso de betabloqueadores não é recomendado como tratamento inicial e outros anti-hipertensivos são reservados para os pacientes não responsivos aos demais tratamentos. Os medicamentos devem ser introduzidos um a um e a segunda droga só deve ser adicionada após ter sido atingida a dose máxima da primeira, exceto em casos em que a dose máxima não pôde ser instituída em decorrência de possíveis efeitos colaterais.

O tratamento da hipertensão em pacientes, em geral, deve ter como alvo a pressão arterial abaixo do percentil 90 ou menor que 130/80 mmHg, ou o que for menor entre eles. No caso dos pacientes com doença renal crônica o alvo é o percentil 50 da referência para o MAPA. Em relação ao seguimento do paciente, no início do tratamento, principalmente quando se inicia o tratamento medicamentoso, o paciente deve ser reavaliado a cada 4 a 6 semanas para ajuste de doses ou associação de outra medicação. Após controle da PA, os retornos podem ser a cada 3 a 4 meses. Em cada consulta, os sintomas e efeitos colaterais dos medicamentos devem ser monitorados, assim como a aderência ao tratamento.

A crise hipertensiva, definida como a elevação súbita e abrupta da pressão arterial em relação ao seu basal, é rara em crianças e, geralmente, secundária a alguma doença de base, podendo ocorrer tanto em crianças sem conhecimento prévio de hipertensão quanto em hipertensos crônicos. É classificada em Emergência Hipertensiva (EH), caracterizada por elevação da PA que ameaça a integridade do sistema cardiovascular, rins ou sistema nervoso central, e Urgência Hipertensiva (UH), definida como uma hipertensão grave, porém sem lesões em órgãos-alvo. A EH requer tratamento imediato com medicações anti-hipertensivas de ação rápida, porém a PA não pode ter redução de mais de 25% nas primeiras 8 horas. Um tipo de EH é a encefalopatia hipertensiva, caracterizada por elevação abrupta ou prolongada da PA que sobrepõe a capacidade auto regulatória da vasculatura cerebral, que pode se manifestar com cefaleia, alterações mentais, crises convulsivas, alterações visuais ou acidente vascular cerebral e cuja lesão pode aparecer como leucoencefalopatia posterior reversível. Já na UH pode ser iniciada medicação via oral, caso o paciente tolere a terapia e se ainda não houve desenvolvimento de complicações graves.

Autor(a) : Maria Fernanda Lima – @fxrnandasouza

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

Referências:

JESUS, V. S. DE; SIQUEIRA, S. M. C.; SANTOS, E. N. B. DOS; MUNIZ, J. P. DE O.; FELZEMBURGH, R. D. M.; CAMARGO, C. L. DE. Prevalência de hipertensão arterial em crianças e adolescentes: Revisão integrativa. Revista Enfermagem Atual In Derme, v. 82, n. 20, 8 abr. 2019. Disponível em: https://revistaenfermagematual.com.br/index.php/revista/article/view/312.  Acesso em: 13 nov. 2021.

LACLIMS Liga Acadêmica. Resumo de hipertensão arterial sistêmica. Sanarmed, 2020. Disponível em: <https://www.sanarmed.com/resumo-hipertensao-arterial-sistemica-ligas>. Acesso em: 13 nov. 2021.

SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de Orientação: Hipertensão arterial na infância e adolescência. Rio de Janeiro: SBP, nº 2; abril de 2019. Disponível em: <https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/21635c-MO_-_Hipertensao_Arterial_Infanc_e_Adolesc.pdf>. Acesso em: 12 nov. 2021.