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Hipertensão Secundária: quando suspeitar? | Colunistas

Hipertensão Secundária: quando suspeitar? | Colunistas

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A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma patologia crônica, multifatorial, que é definida como a elevação da pressão arterial, com pressão sistólica igual ou acima de 140mmHg e pressão diastólica igual ou acima de 90mmHg. 

A doença possui três estágios, que são determinados por meio dos valores da pressão arterial. A patologia acomete cerca de um quarto da população adulta e é a principal causa de morte no mundo e a causa mais comum de uma consulta ambulatorial. A HAS está associada principalmente com hábitos de vida da população, com consumo excessivo de sódio e lipídios e ao sedentarismo. Atualmente, cerca de 54% dos acidentes vasculares cerebrais e 47% das doenças isquêmicas do coração no mundo são atribuíveis à pressão arterial elevada.

De acordo com a sua etiologia, a HAS pode ser classificada em primária e secundária. Em 90% a 95% dos pacientes hipertensos, uma única causa reversível da pressão arterial elevada não pode ser identificada, daí o termo hipertensão primária. Nos 5% a 10% restantes, um mecanismo mais individualizado pode ser identificado, e a condição é chamada hipertensão secundária.

Há várias etiologias para a HAS secundária, mas a literatura traz como as principais o hiperaldosteronismo primário, feocromocitomas, hipo e hipertireoidismo, coarctação de aorta, Síndrome de Cushing e, algumas formas de hipertensão secundária têm sido mais prevalentes nos últimos anos, como a doença renovascular por aterosclerose associada a maior longevidade e envelhecimento da população e a síndrome de apneia obstrutiva do sono, pelo aumento da obesidade.

No entanto, sempre que houver a suspeita de HAS secundária, deve-se atentar ao método de aferição correto, falta de adesão ao tratamento, síndrome do avental branco e presença de comorbidades.

Quando suspeitar?

Deve-se atentar e suspeitar da HAS secundária para algumas situações específicas:

  • Início da hipertensão em pacientes com menos de 20 e mais de 50 anos (principalmente em mulheres).
  • História familiar negativa para HAS.
  •  HAS grave ou refratária.

Assim, quando uma ou mais dessas características estiver presente no quadro clínico do paciente, deve-se seguir com a investigação para a HAS secundária.

Principais Causas da Hipertensão Secundária

Desse modo, serão abordadas as principais causas da hipertensão secundária.

Doença Renal Crônica

A doença renal crônica é a causa mais comum de hipertensão secundária. Ela está presente em mais de 80% dos pacientes renais crônicos é responsável pelo aumento da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Os principais mecanismos que provocam a hipertensão é a hipovolemia e a ativação do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.

Doença Renovascular

A doença renovascular também é uma das principais causas da hipertensão secundária. Ela acontece em decorrência de uma isquemia renal, geralmente provocada por uma obstrução nas artérias renais. Com isso, ocorre uma ativação do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. Suas principais causas são a aterosclerose e a displasia fibromuscular. A primeira, mais prevalente em indivíduos acima de 65 anos e a segunda mais presente em pessoas do sexo feminino.

Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono

A Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono caracteriza-se por uma obstrução das vias aéreas superiores durante o sono, promovendo apneia, hipopneia e despertares frequentes durante o sono. Essa síndrome leva a HAS secundária por meio da diminuição dos barorreceptores e aumento dos marcadores inflamatórios. Entre os mecanismos envolvidos com a HAS, podemos citar a ativação do sistema nervoso simpático, a inflamação sistêmica, o aumento na produção de espécies reativas de oxigênio e a disfunção endotelial, entre outras.

Coarctação da Aorta

 A coarctação da aorta caracteriza-se pelo estreitamento do lúmen da aorta situado, na maioria das vezes, na região localizada entre a origem da artéria subclávia esquerda e o istmo da aorta. Manifesta-se por níveis mais elevados de pressão arterial dos membros superiores em comparação aos membros inferiores. Além disso, é a causa de HAS secundária encontrada principalmente em jovens adultos do sexo masculino.

Hiperaldosteronismo primário

A aldosterona é produzida no córtex da glândula suprarrenal. Quando ocorre uma produção excessiva e inadequada, geralmente provocada por um adenoma, denomina-se hiperaldosteronismo primário. Com isso, o aumento da aldosterona circulante, leva à retenção de sódio e água, elevando a volemia e, consequentemente, a pressão arterial. Assim, além de HAS secundária, o paciente apresenta hipocalemia, já que a produção excessiva de aldosterona provoca troca renal excessiva de sódio e potássio.  A triagem para hiperadosteronismo deve ser restrita à pequena fração de pacientes hipertensos com hipocalemia ou hipertensão grave resistente aos medicamentos.

Síndrome de Cushing

 A Síndrome de Cushing é caracterizada pelos níveis elevados de cortisol. As causas da síndrome envolvem produção excessiva de ACTH, tumores nas adrenais, hiperplasia adrenal, ou seja, condições que causam uma disfunção no eixo adrenal-hipotálamo-hipofisário. Com isso, o aumento do cortisol provoca a retenção de sódio e água, aumentando a volemia, ocasionando, assim, o aparecimento da HAS secundária.

Feocromocitomas

Feocromocitomas são raros tumores neuroedócrinos produtores de catecolaminas na medula adrenal. Deve-se suspeitar do diagnóstico quando a hipertensão é resistente a medicamentos ou paroxística, especialmente quando acompanhada de cefaleia, palidez e palpitações. Um histórico familiar de hipertensão com início precoce pode sugerir feocromocitoma como parte das síndromes de neoplasia endócrina múltipla.

Hipotireoidismo

O Hipotireoidismo é definido pela diminuição da produção dos hormônios tireoidianos. Atinge principalmente jovens adultas do sexo feminino e caracteriza-se por bradicardia e hipertensão, principalmente a hipertensão diastólica. O hipotireoidismo aumenta a resistência vascular e o volume extracelular, mas a elevação na PA costuma ser discreta (<150/100 mmHg).

Hipertireoidismo

O Hipertireoidismo é definido pelo aumento da produção dos hormônios tireoidianos. Os achados clínicos imitam um quadro clínico hiperadrenérgico. Assim, caracteriza-se por reflexos exaltados e hipertensão, principalmente a hipertensão sistólica com uma pressão de pulso larga. O hipertireoidismo eleva o débito cardíaco em consequência do aumento do consumo periférico de oxigênio e do aumento da contratilidade cardíaca.935 A HAS sistólica é comum, mas a prevalência da HAS depende da gravidade do hipertireoidismo.

Hiperparatireoidismo

O Hiperparatireoidismo define-se como o aumento excessivo da produção do hormônio paratormônio (PTH). Também está associado à HAS secundária e, deve-se suspeitar dessa patologia em casos de pacientes portadores de osteoporose, depressão, fraqueza muscular e nefrolitíase. Os mecanismos envolvidos na HAS não estão definidos, não havendo uma correlação direta entre níveis de PTH e calcemia com a gravidade da HAS. A HAS no hiperparatireoidismo primário agrava-se com o comprometimento da função renal pela hipercalcemia.

Medicamentos e drogas lícitas e ilícitas

É causa relativamente comum e subestimada de agravamento ou mesmo indução de HA, frequentemente contornável ou reversível. Uma anamnese completa de todos os fármacos, drogas e suplementos em uso deve ser realizada em todo hipertenso. A lista desses compostos é muito grande e, para facilitar a compreensão, expõe-se a tabela abaixo com a lista de substâncias e seus mecanismos que podem provocar a HAS secundária.

Tabela 1. Medicamentos, drogas lícitas e ilícitas que provocam ou agravam a HAS secundária

Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, Capítulo 15 – 2020.

Diagnóstico e exames complementares

Diante da suspeita de HAS secundária, deve-se direcionar as hipóteses diagnósticas e, a partir disso, solicitar exames que possam confirmar ou não suspeitas. Assim, abaixo segue uma tabela com as principais causas da HAS secundária e os testes diagnósticos, como os achados clínicos sugeridos para confirmação da hipótese diagnóstica.

Tabela 2. Guia para avaliação das causas identificáveis da HAS secundária

Fonte: GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. Saunders-Elsevier, 2012.

Tratamento

A HAS secundária tem uma causa base. Assim, o tratamento deve ser direcionada à patologia que provoca a hipertensão.

Conclusão

 A vista disso, sabe-se que a maior parte dos pacientes hipertensos será de origem primária e, com isso, solicita-se um rastreio para eventuais causas secundárias da patologia. Os pacientes que realmente apresentam uma suspeita de hipertensão secundária, seja pelo exame físico ou história clínica, deve ser investigado de forma integral de acordo com as hipóteses diagnósticas às quais o quadro do paciente irá direcionar. Assim, mesmo a hipertensão secundária estando presente em apenas 10% dos pacientes hipertensos, ela não deve ser descartada, mas sim investigada.

Autora: Laís Postingher

Instagram: @postingherlais

Referências Bibliográficas

GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. Saunders-Elsevier, 2012.

BARROSO.et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arquivos Brasileiro de Cardiologia. Rio de Janeiro, v. 116, n. 3, p. 516-658. 2020. Disponível em: http://departamentos.cardiol.br/sbc-dha/profissional/pdf/Diretriz-HAS-2020.pdf .

SILVA, Salomé Vieira Costa e. Hipertensão Secundária: como suspeitar. 2019. 31 f. Dissertação (Mestrado) – Curso de Medicina, Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior, Covilhã, 2019.



O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

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