Reumatologia

História e exame físico na reumatologia | Colunistas

História e exame físico na reumatologia | Colunistas

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Reumatologia é a área médica que se ocupa do estudo das doenças que acometem os tecidos conjuntivos, que incluem as articulações, os ossos, os músculos, os tendões e os ligamentos. Estas patologias muitas vezes são designadas de doenças reumáticas, e reumatismo é o termo genérico usado para designar este grupo de doenças.

Imagem: estruturas e sítios das doenças reumáticas
Fonte: Imagens Google

Como diferenciar doença reumática mecânica da inflamatória?

  • Duração da rigidez matinal mecânica é menor que 30 minutos e a rigidez referente à inflamação dura mais que 30 minutos.
  • Fadiga é comum nas doenças inflamatórias, com envolvimento de outros órgãos e tecidos (doenças mecânicas se restringem à articulação).
  • Melhora ou piora com atividade: doenças mecânicas pioram com movimento; doenças inflamatórias pioram com repouso.
  • Envolvimento sistêmico é comum em doenças inflamatórias – como exemplo, há a perda de peso.
  • Doenças inflamatórias respondem aos corticoides.

Características clínicas que devem ser investigadas na artrite

  • Sinais de inflamação: dor, rubor, calor, perda de função.
  • Gênero.
  • Duração.
  • Número de articulações afetadas.
  • Simetria.
  • Evolução.
  • Localização das articulações afetadas.
  • Severidade.
  • Sintomas constitucionais.
  • História passada de tratamentos e doenças.
  • Doença extra-articular (revisão de sistemas).
  • Comorbidades.

Epidemiologia

  • Sexo: lúpus eritematoso sistêmico é mais frequente em mulheres, ao passo que espondiloartrites são mais comum em homens.
  • Idade: artrite crônica da infância até os 16 anos, doenças difusas do tecido conjuntivo em pessoas jovens e de meia-idade e osteoartrite em idosos.

Tempo de doença e início

  • Aguda (horas ou dias): infecção, doença por cristais ou trauma.
  • Subagudo.
  • Crônico (insidioso, maior que 3 meses): artrite reumatoide, espondiloartropatias.

Número de articulações envolvidas

  • Monoartrite (uma articulação envolvida): encontrada na artrite séptica bacteriana, doenças induzidas por cristais, hemartrose.
  • Oligoartrite (duas a quatro articulações envolvidas): pode ser encontrada nas espondiloartropatias.
  • Poliartrite (cinco ou mais articulações comprometidas): comum na artrite reumatoide.

Simetria

  • Envolvimento articular assimétrico: espondiloartropatias.
  • Envolvimento simétrico (mesmo grupo de ossos em simetria) artrite reumatoide.
Imagem: Monoartrite aguda no primeiro metatarso falangiano, recorrente, assimétrica, com vermelhidão local: GOTA AGUDA
Fonte: Imagens Google

Padrão de evolução entre articulações

  • Aditivo (o número de locais acometidos vai aumentando): AR.
  • Migratório (dói um local primeiro, depois a dor migra para outro): febre reumática, artrite, gonocócica.
  • Recorrente (tem uma crise e desaparece, passa um tempo assintomático e volta a ter sintomas): artrite por cristais.

Diagnósticos sindrômicos

  • Monoartrite aguda: infecção, artropatias por cristais.
  • Oligoartrite aguda: infecção, espondiloartrite.
  • Poliartrite aguda: infecção viral, AR (essencial acompanhar o caso).
  • Monoartrite crônica: distinguir artrite inflamatória de não-inflamatória.
  • Oligoartrite crônica: espondiloartrite.
  • Poliartrite crônica: AR, osteoartrose.

Localização da dor, características e achados associados

  • Dor intensa no primeiro metatarso tem altos indícios de ser gota.
  • Interfalangianas distais: osteoartrite ou artrite psoriásica.
  • Prestar atenção no envolvimento de membros inferiores ou superiores e/ou axial.

* Esqueleto axial: composto por três partes: a cabeça, a caixa torácica e a coluna vertebral.

Severidade da doença

  • Habilidade para trabalhar.
  • Necessidade de hospitalização ou confinamento.
  • Capacidade de cuidados pessoais.
  • Modificações funcionais significativas.

Obter história passada de tratamento

  • Medicações usadas: estatinas (dor articular e cansaço), inibidores da aromatase (artralgia, usado no CA de mama), inibidores da DPP4 – gliptinas).
  • Cirurgias (prótese, cirurgia de tireoide).
  • Transfusões (podem existir complicações articulares) – hepatite B ou C.
  • Excesso de ferro: se deposita nas articulações.

História passada e atual de comorbidades

  • Psoríase.
  • Doença inflamatória intestinal – Crohn e retocolite.
  • Diabetes.
  • Hemocromatose.
  • Endocrinopatias.
  • Uso atual de medicações.
  • Abortos e tromboses.
  • LES e síndrome do anticorpo antifosfolípide.
  • Viroses.

História social

  • Trabalho: trauma, toxinas, repetição.
  • História sexual: relação com AIDS e gonococo.
  • Viagem recente: Shigela, Salmonela, Chikungunya (poliartralgia e poliartrite).

História familiar

  • Gota e cálculo.
  • AR e outras doenças do tecido conjuntivo.
  • Espondilite anquilosante e outras artropatias soronegativas (muita relação genética).
  • Osteoartrite.

Revisão dos sistemas

  • Doença ocular pode cursar com doença reumatológica (uveíte, conjuntivite, olho seco).
  • Boca seca, aftas e parotidite.
  • Trato gastrointestinal: diarreia sanguinolenta ou não, disfagia, refluxo, constipação (fibromialgia).
  • Trato urinário: disúria, hematúria, doença inflamatória pélvica, oligúria.
  • Pele: erupções cutâneas (maculopapular, urticariforme, purpúrica, papulodescamativas, anulares, pustulares), fotossensibilidade, nódulos, úlceras, Raynaud (componente isquêmico), isquemias.

Sintomas constitucionais

  • Doença reumática inflamatória.
  • Emagrecimento.
  • Fadiga.
  • Febre.
  • Fraqueza.

EXAME FÍSICO

Amplitude de movimento

  • Ativo ou passivo.
  • Concordância: movimento ativo e passivo igual são iguais.
  • Discordância: quando há discordância da dor quando movimento ativo e passivo.

Contagem de articulações

  • Faz parte de instrumentos usados para avaliar evolução de doenças reumáticas.
  • Contar a quantidade de articulações envolvidas.

Avaliar marcha e posição em pé

  • Avaliar coluna e desvios (lordose, escoliose cifose, assimetria),
  • Genu varo ou valgo.
  • Pés planos.
  • Movimento da coluna.
  • Atrofias musculares.
  • Coluna cervical pode ser avaliada em pé ou sentada.
  • Abdução completa, rotação interna e externa, abdução contra resistência do ombro.
  • Cotovelos: flexão, extensão, bursas, epicôndilos, nódulos.
  • Punhos e mãos: deformidades, atrofias.
  • Coluna lombar: testes de compressão radicular, teste para sacroilíacas.
  • Quadril: bursite, movimentos (flexão, rotação interna e externa).

Joelho

  • Edema de tecidos moles.
  • Testes para derrame articular (tecla e onda).
  • Teste de compressão patelar.
  • Região poplítea.
  • Estabilidade.
  • Crepitação, doença degenerativa.
  • Bursas.

Pés e tornozelos

  • Movimentos do tornozelo e articulações do pé.

Características extra-articulares

  • Nódulos ou alterações na unha.
  • Rash, linfadenopatias.
  • Úlceras em pernas.
  • Sinais pleurais ou pericárdicos, anormalidades neurológicas, pulsos.

REFERÊNCIAS

MOTA, Licia Maria Henrique da et al. 2012 Brazilian Society of Rheumatology Consensus for the treatment of rheumatoid arthritis. Rev. Bras. Reumatol. [online]. 2012, vol.52, n.2 [cited 2021-04-01], pp.152-174. Disponível em: . ISSN 1809-4570″>. ISSN 1809-4570. https://doi.org/10.1590/S0482-50042006000700003.

https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1228/anamnese_e_avaliacao_inicial_do_paciente_reumatologico.htm

https://www.medicina.ufmg.br/alo/wp-content/uploads/sites/23/2019/11/reumato-roteiro-12-11-2019.pdf