Paciente pálido chega no pronto socorro trazido por sua filha, cianótico, taquipneico: 25ipm, com uso de musculatura acessória, movimento abdominal paradoxal e acidose grave com um Ph de 7,23. 

Esse é um cenário clássico em que você precisará realizar uma via aérea definitiva. Para obtê-la é necessário insuflar um tubo endotraqueal (cuff), devidamente fixado e conectado a um sistema de ventilação, abaixo das cordas vocais.

Mas e se for uma de difícil acesso, você sabe o que fazer? Uma via aérea difícil é aquela em que o profissional treinado e experiente tem dificuldade de: intubar, manter a ventilação manual sob máscara manual, ou ambos. Já a intubação difícil é quando há mais de 3 tentativas ou que demore mais de 10 minutos para ser realizada.

1. Informações iniciais

Primeiramente: a intubação orotraqueal e a via aérea cirúrgica são métodos de obter uma via aérea definitiva. É indicado aos pacientes que não conseguem realizar trocas gasosas sem uma intervenção invasiva como dispneia grave; pontuação de Glasgow abaixo de 8; incapacidade de realizar trocas gasosas (hipercapnia PaCO2 > 55 mmHg; PaO2 ≤ 40 mmHg; Parada cardiorrespiratória).

1.1 Acrônimo OBESE

No entanto, o procedimento é dificultado se a via aérea for difícil, mas antes de qualquer coisa você precisa saber identificá-la, para tomar as devidas precauções.
Há 2 acrônimos que devem ser lembrados nesse momento. O primeiro “OBESE” foi criado a partir de um estudo cuja conclusão foi à presença de dois desses fatores tem alta probabilidade de ventilação difícil usando mascara facial.

Obesidade: definida a partir de um IMC a partir de 25Kg/m²

Barba: presença de barba

Elderly(idoso): pacientes acima de 55 anos

Snorers: doentes que roncam

Edentulous: pacientes com ausência de dentes

1.2 Acrônimo LEMON

Já no que se refere a previsão de uma intubação difícil há os critérios usados por

Ron Walls descrito pelo acrônimo LEMON que preveem dificuldade na visualização da larainge

• Look externally: avaliar possíveis traumas faciais, incisivos muito proeminentes, arco palatino muito elevador, pescoço curto, presença de barba, bigode e forma facial anormal
• Evaluate: 3- 3- 2 rule: o paciente deve ter, uma distancia de 3 dedos entre a arcada dentária superior e a arcada inferior. Um distancia de 3 dedos entre a proeminência mentual e o inicio do pescoço e por fim,  2 dedos entre entre a cartilagem tiroideia e a mandíbula. Qualquer valor abaixo dessa referência é indicativo de uma via aérea difícil. Lembrando que o dedo que deve ser colocado como referência é a do paciente e não do médico.
• Mallampati: avaliar a visibilidade de palato mole, fauce, úvula e pilares com o paciente sentado numa posição neutra, com a boca na maior abertura possível e com a língua em protusão máxima.
• Obstrução amigdalianos: avaliar presença de corpo estranho, tumores, abcessos, epiglote ou hematoma em expansão.
• Neck mobility: avalia a mobilidade do pescoço pedindo ao paciente levar o mento até a peito e tentar fazer uma extensão máxima.

2.0 Condutas no manejo de uma via aérea difícil

2.1. Divisão das tarefas e treinamento

É preciso que haja uma equipe treinada e que cada integrante saiba sua função. No mínimo é recomendado que a equipe seja composta por 4 integrantes: um líder, que orientará cada membro em sua respectiva função, um enfermeiro, encarregado do manuseio do equipamento, um circulante, encarregado de trazer os medicamentos necessários e o médico encarregado da intubação.

2.2 Intubar o paciente acordado

Após reconhecimento que a via aérea é difícil, é recomendado, de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologia, que seja realizada com o paciente acordado, após realizar o isso de uma droga hipnótica seguida de um bloqueador neuromuscular. Se após 3 tentativas da tentativa não invasiva, ou 10 minutos desde o início : considerar

• Manejo das vias aéreas por técnicas invasivas: cricotireoidostomia  ou traqueostomia percutânea
• Considerar outras técnicas: anestesia utilizando máscara facial ou máscara laríngea, anestesia local ou bloqueio de nervos periféricos. Importante lembrar que a escolha de uma dessas técnicas implica que a ventilação sob máscara é possível de ser feita
• Cancelar e reprogramar o caso

2.3Manobras para otimizar a laringoscopia

 A manobra de BURP (backward, upward, rightward pressure on the thyroid cartilage) é parte integrante da laringoscopia direta e a primeira a ser tentada para melhorar a visualização da glote. Para efetuá-la deve-se: apertar a cartilagem tireóidea para baixo, depois para cima, para direta e realizar pressão, as sequência do acrônimo. Há outras manobras que também são descritas na literatura que parecem promover uma melhora

2.4 Lembrar-se de poscionar o paciente adequadamente

Em intubações de emergência o paciente não está em uma posição adequada  para que os o tubo tenha acesso à laringe. Dessa forma, é importante que você tente coloca-lo com a cabeça em extensão o pescoço em flexão em relação ao corpo. Isso é feito colocando um travesseiro ou um coxim sob a cabeça do paciente

2.5 Saber reconhecer quando trocar de conduta

Há duas condutas que são usualmente seguidas como protocolo preconizadas pelas Sociedade americana de anestesiologia (ASA) e a feita pela DAS (dificullty airway society). Na DAS há ações são determinadas a partir de 4 planos.

• Plano A: Ventilação sob máscara e intubação traqueal realizada pelo laringoscópio. Se falhar, partir para o seguinte.
• Plano B: fornecimento de oxigenação e inserção de um dispositivo extra-glótico. Se houver falha com o DEG, partir para o plano C.
• Plano C: tentativa final de intubar pela mascara facial.
• Plano D: acesso cervical anterior emergencial. Realizar cricotireoidostomia

3.0 Conceitos importantes

É importante ressaltar que a dificuldade na IT é a causa mais comum de eventos respiratórios graves submetidos a anestesia. Além disso, foi demonstrado  através de diversas evidências que o manejo bem sucedido das vias aéreas depende de estratégias especificas protocoladas. Daí a importância da adoção de um protocolo, o qual resulta na redução na morbimortalidade e facilita o manejo das vias aéreas difíceis.

Autor: Isabela Salzedas Vilela

Insta: @bellasalzedas