Ciclo Clínico

Identificação da via aérea difícil: dicas para não passar aperto| Colunistas

Identificação da via aérea difícil: dicas para não passar aperto| Colunistas

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Isabela Salzedas Vilela

7 min há 568 dias

Paciente pálido chega no pronto socorro trazido por sua filha, cianótico, taquipneico: 25ipm, com uso de musculatura acessória, movimento abdominal paradoxal e acidose grave com um Ph de 7,23. 

Esse é um cenário clássico em que você precisará realizar uma via aérea definitiva. Para obtê-la é necessário insuflar um tubo endotraqueal (cuff), devidamente fixado e conectado a um sistema de ventilação, abaixo das cordas vocais.

Mas e se for uma de difícil acesso, você sabe o que fazer? Uma via aérea difícil é aquela em que o profissional treinado e experiente tem dificuldade de: intubar, manter a ventilação manual sob máscara manual, ou ambos. Já a intubação difícil é quando há mais de 3 tentativas ou que demore mais de 10 minutos para ser realizada.

1. Informações iniciais

Primeiramente: a intubação orotraqueal e a via aérea cirúrgica são métodos de obter uma via aérea definitiva. É indicado aos pacientes que não conseguem realizar trocas gasosas sem uma intervenção invasiva como dispneia grave; pontuação de Glasgow abaixo de 8; incapacidade de realizar trocas gasosas (hipercapnia PaCO2 > 55 mmHg; PaO2 ≤ 40 mmHg; Parada cardiorrespiratória).

1.1 Acrônimo OBESE

No entanto, o procedimento é dificultado se a via aérea for difícil, mas antes de qualquer coisa você precisa saber identificá-la, para tomar as devidas precauções.
Há 2 acrônimos que devem ser lembrados nesse momento. O primeiro “OBESE” foi criado a partir de um estudo cuja conclusão foi à presença de dois desses fatores tem alta probabilidade de ventilação difícil usando mascara facial.

Obesidade: definida a partir de um IMC a partir de 25Kg/m2

Barba: presença de barba

Elderly(idoso): pacientes acima de 55 anos

Snorers: doentes que roncam

Edentulous: pacientes com ausência de dentes

1.2 Acrônimo LEMON

Já no que se refere a previsão de uma intubação difícil há os critérios usados por

Ron Walls descrito pelo acrônimo LEMON que preveem dificuldade na visualização da larainge

  • Look externally: avaliar possíveis traumas faciais, incisivos muito proeminentes, arco palatino muito elevador, pescoço curto, presença de barba, bigode e forma facial anormal
  • Evaluate: 3- 3- 2 rule: o paciente deve ter, uma distancia de 3 dedos entre a arcada dentária superior e a arcada inferior. Um distancia de 3 dedos entre a proeminência mentual e o inicio do pescoço e por fim,  2 dedos entre entre a cartilagem tiroideia e a mandíbula. Qualquer valor abaixo dessa referência é indicativo de uma via aérea difícil. Lembrando que o dedo que deve ser colocado como referência é a do paciente e não do médico.
  • Mallampati: avaliar a visibilidade de palato mole, fauce, úvula e pilares com o paciente sentado numa posição neutra, com a boca na maior abertura possível e com a língua em protusão máxima.
  • Obstrução amigdalianos: avaliar presença de corpo estranho, tumores, abcessos, epiglote ou hematoma em expansão.
  • Neck mobility: avalia a mobilidade do pescoço pedindo ao paciente levar o mento até a peito e tentar fazer uma extensão máxima.
Fonte: Virtual Disaster Medicine | A joint educational project betweenThe Department of Anesthesiology, University of Nebraska Medical Center Pennsylvania State University College of Medicine Simulation Lab Department of Anesthesiology, The University of Texas Medical School at Houston Telemedicine & Advanced Technology Research Center (TATRC)

2.0 Condutas no manejo de uma via aérea difícil

2.1. Divisão das tarefas e treinamento

É preciso que haja uma equipe treinada e que cada integrante saiba sua função. No mínimo é recomendado que a equipe seja composta por 4 integrantes: um líder, que orientará cada membro em sua respectiva função, um enfermeiro, encarregado do manuseio do equipamento, um circulante, encarregado de trazer os medicamentos necessários e o médico encarregado da intubação.

2.2 Intubar o paciente acordado

Após reconhecimento que a via aérea é difícil, é recomendado, de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologia, que seja realizada com o paciente acordado, após realizar o isso de uma droga hipnótica seguida de um bloqueador neuromuscular. Se após 3 tentativas da tentativa não invasiva, ou 10 minutos desde o início : considerar

  • Manejo das vias aéreas por técnicas invasivas: cricotireoidostomia  ou traqueostomia percutânea
  • Considerar outras técnicas: anestesia utilizando máscara facial ou máscara laríngea, anestesia local ou bloqueio de nervos periféricos. Importante lembrar que a escolha de uma dessas técnicas implica que a ventilação sob máscara é possível de ser feita
  • Cancelar e reprogramar o caso

2.3Manobras para otimizar a laringoscopia

 A manobra de BURP (backwardupwardrightward pressure on the thyroid cartilage) é parte integrante da laringoscopia direta e a primeira a ser tentada para melhorar a visualização da glote. Para efetuá-la deve-se: apertar a cartilagem tireóidea para baixo, depois para cima, para direta e realizar pressão, as sequência do acrônimo. Há outras manobras que também são descritas na literatura que parecem promover uma melhora

2.4 Lembrar-se de poscionar o paciente adequadamente

Em intubações de emergência o paciente não está em uma posição adequada  para que os o tubo tenha acesso à laringe. Dessa forma, é importante que você tente coloca-lo com a cabeça em extensão o pescoço em flexão em relação ao corpo. Isso é feito colocando um travesseiro ou um coxim sob a cabeça do paciente

2.5 Saber reconhecer quando trocar de conduta

Há duas condutas que são usualmente seguidas como protocolo preconizadas pelas Sociedade americana de anestesiologia (ASA) e a feita pela DAS (dificullty airway society). Na DAS há ações são determinadas a partir de 4 planos.

  • Plano A: Ventilação sob máscara e intubação traqueal realizada pelo laringoscópio. Se falhar, partir para o seguinte.
  • Plano B: fornecimento de oxigenação e inserção de um dispositivo extra-glótico. Se houver falha com o DEG, partir para o plano C.
  • Plano C: tentativa final de intubar pela mascara facial.
  • Plano D: acesso cervical anterior emergencial. Realizar cricotireoidostomia

3.0 Conceitos importantes

É importante ressaltar que a dificuldade na IT é a causa mais comum de eventos respiratórios graves submetidos a anestesia. Além disso, foi demonstrado  através de diversas evidências que o manejo bem sucedido das vias aéreas depende de estratégias especificas protocoladas. Daí a importância da adoção de um protocolo, o qual resulta na redução na morbimortalidade e facilita o manejo das vias aéreas difíceis.

Autor: Isabela Salzedas Vilela

Insta: @bellasalzedas

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