Residência Médica

INFECTOLOGIA: Saiba mais sobre o HIV para a prova de R3/R+

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Sanar Residência Médica

36 minhá 156 dias

Introdução

A infecção pelo vírus HIV é uma doença que representa um dos maiores problemas de saúde pública no mundo em função do seu caráter pandêmico e de sua gravidade. Aproximadamente 35 milhões de pessoas vivem com HIV segundo dados de 2017 da OMS (Organização Mundial de Saúde).

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) foi reconhecida em meados de 1981, nos EUA, a partir da identificação de um número elevado de pacientes adultos do sexo masculino, homossexuais e moradores de São Francisco e de Nova York, que apresentavam “sarcoma de Kaposi”, pneumonia pelo Pneumocystis jirovecci e comprometimento do sistema imune, o que levou à conclusão de que se tratava de uma nova doença, ainda não classificada, de etiologia provavelmente infecciosa e transmissível. Na ocasião foi chamada de “peste gay” e de GRID (gay related immuno deficiency), termos abandonados logo em seguida.

Em 1983, o vírus foi isolado em pacientes com AIDS pelos pesquisadores Robert Gallo, nos EUA, e Luc Montagnier, na França, recebendo os nomes de LAV (Lymphadenopathy Associated Virus ou Vírus Associado à Linfadenopatia) e HTLV-III (Human T-Lymphotrophic Virus ou Vírus T-Linfotrópico Humano tipo III), respectivamente nos dois países. Em 1985, foi introduzido nos EUA a triagem anti-HIV nos bancos de sangue. O primeiro antiretroviral (AZT/zidovudina) foi descoberto em 1987.

Em 1986, foi identificado um segundo agente etiológico, também retrovírus, com características semelhantes ao HIV-1, denominado HIV-2. Nesse mesmo ano, um comitê internacional recomendou o termo HIV (Human Immunodeficiency Virus ou Vírus da Imunodeficiência Humana) para denominá-lo, reconhecendo-o como capaz de infectar seres humanos. Esse tipo viral é de menor virulência e presente em algumas populações da África.

Em pouco mais de duas décadas de história, o vírus se espalhou por todo o planeta transformando a doença numa das mais importantes do mundo em termos quantitativos, impacto epidemiológico e investimentos da indústria farmacêutica em terapia e vacina anti-HIV. Hoje conhecemos melhor a doença e sabemos do caráter inflamatório que ela apresenta.

Os infectados evoluem para uma grave disfunção do sistema imunológico na medida que vão sendo destruídos os linfócitos T CD4+, uma das principais células-alvo do vírus.

A contagem de linfócitos T CD4+ é um importante marcador dessa imunodeficiência, sendo utilizada para estimar o prognóstico.

A história natural do HIV foi alterada drasticamente pela terapia antirretroviral (TARV) com o aumento da sobrevida dos pacientes, mediante reconstrução das funções do sistema imunológico e redução de doenças secundárias e, consequentemente, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Novas classes de antiretrovirais foram descobertas com cada vez menos eventos adversos aos pacientes.

Nos últimos anos, a epidemia de HIV apresentou redução da morbimortalidade, associada ao uso mais intensivo da TARV. No entanto, doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes e neoplasias se tornaram mais prevalentes entre as pessoas vivendo com o HIV. Esse novo cenário atribui à infecção um status de doença crônica. O caráter inflamatório do vírus tem sido muito discutido como parte importante dessas comorbidades.

O futuro da doença tem esperança renovada na busca de vacinas e novas estratégias para a prevenção como a Profilaxia Pré-Exposição (PrEP). Também para os próximos anos temos perspectivas para uso de drogas injetáveis de meia-vida prolongada para tratamento e também para a profilaxia. Vacinas e drogas com ação nos reservatórios imunológicos são as maiores perspectivas para a cura da doença.

A doença na última década assumiu característica de cronicidade, com muitas opções menos tóxicas para o tratamento e aumento significativo na expectativa de vida para pessoas vivendo com HIV/aids.

Aspectos imunológicos e virológicos

HIV: Agente etiológico – HIV-1 e HIV-2, retrovírus da família Lentiviridae.

O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreção vaginal); pelo sangue (via parenteral e vertical); e pelo leite materno. Um outro retrovírus importante é o HLTV que tem as mesmas vias de transmissão do HIV e está implicado em duas doenças: leucemia/linfoma de células T e a paraparesia espástica tropical.

Embora não se saiba ao certo qual a origem do HIV-1 e 2, sabe-se que uma grande família de retrovírus relacionados a eles está presente em primatas não humanos, na África subsaariana. Todos os membros desta família de retrovírus possuem estrutura genômica semelhante, apresentando homologia em torno de 50%. Além disso, todos têm a capacidade de infectar linfócitos através do receptor CD4. Aparentemente, o HIV-1 e o HIV-2 passaram a infectar o homem há poucas décadas; alguns trabalhos científicos recentes sugerem que isso tenha ocorrido entre os anos 40 e 50. Numerosos retrovírus de primatas não humanos encontrados na África têm apresentado grande similaridade com o HIV-1 e com o HIV-2. O vírus da imunodeficiência símia (SIV), que infecta uma subespécie de chimpanzés africanos, é 98% similar ao HIV-1, sugerindo que ambos evoluíram de uma origem comum. Por esses fatos, supõe-se que o HIV tenha origem africana. Ademais, diversos estudos sorológicos realizados na África, utilizando amostras de soro armazenadas desde as décadas de 50 e 60, reforçam essa hipótese.

Desde o momento de aquisição da infecção, o portador do HIV é transmissor, entretanto, os indivíduos com infecção muito recente (“infecção aguda”) ou imunossupressão avançada têm maior concentração do HIV no sangue (carga viral) e nas secreções sexuais, transmitindo com maior facilidade o vírus.

Pacientes em tratamento com carga viral indetectável não transmitem a doença, informação que gerou o “dogma” indectectável = não transmissor (CDC 2017).

A infecção pelo HIV cursa com um amplo espectro de apresentações clínicas, desde a fase aguda até a fase avançada da doença.

Em indivíduos não tratados, estima-se que o tempo médio entre o contágio e o aparecimento da doença esteja em torno de dez anos.

Epdemiologia e Situação Global e Brasileira do HIV

A epidemia brasileira está estabilizada nos últimos anos, concentrada em alguns grupos populacionais, principalmente em pacientes jovens HSH.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que desde o início da epidemia, em 1981, até os dias atuais, cerca de 35 milhões de pessoas morreram de aids. Este é quase o número atual de indivíduos que vivem com HIV — as estimativas da OMS dão conta de 36,7 milhões de soropositivos no mundo inteiro. Números da OMS mostram que, em 2016, foram identificados 1,8 milhão de novas infecções pelo vírus e um total de 1 milhão de mortes decorrentes de complicações da aids. Na América Latina, o Brasil é o principal representante de novas infecções.

Apesar disso e de muitos óbitos relacionados ao HIV, o número total teve uma queda importante, passando de 1,5 milhão em 2010 para 1 milhão em 2016. Na América Latina, o número de pessoas que morreram pela infecção também caiu, mas em uma taxa menor: foram 36 mil mortes em 2016, 12% abaixo de 2010.

Determinados segmentos populacionais em nosso país, devido a vulnerabilidades específicas, estão sob maior risco de se infectar pelo HIV, em diferentes contextos sociais e tipos de epidemia. Essas populações, por estarem sob maior risco, devem ser alvo prioritário para alvo preventivo.

No Brasil, a prevalência da infecção pelo HIV, na população geral, encontra-se em 0,4%, enquanto alguns segmentos populacionais demonstram prevalências de HIV mais elevadas. Esses subgrupos populacionais são gays e outros HSH, pessoas que usam drogas, profissionais do sexo e pessoas trans.

Prevenção e Profilaxia

Prevenção Combinada no Brasil

A prevenção é um dos assuntos mais importantes relacionados ao HIV. No Brasil temos como parte do programa a dita prevenção combinada. Dentro do conjunto de ferramentas dela, inserem-se:

  • Testagem para o HIV. X Profilaxia Pós-Exposição ao HIV (PEP).
  • Uso regular de preservativos.
  • Diagnóstico oportuno e tratamento adequado de infecções sexualmente transmissíveis (IST).
  • Redução de danos.
  • Gerenciamento de vulnerabilidade.
  • Supressão da replicação viral pelo tratamento antirretroviral.
  • Profilaxia Pré-Exposição (PrEP).

A política brasileira de enfrentamento ao HIV/AIDS reconhece que nenhuma intervenção de prevenção isolada é suficiente para reduzir novas infecções e que diferentes fatores de risco de exposição, transmissão e infecção operam, de forma dinâmica, em diferentes condições sociais, econômicas, culturais e políticas.

Deve-se ofertar às pessoas que procuram os serviços de saúde e estratégias abrangentes de prevenção, a fim de garantir uma maior diversidade de opções que orientem suas decisões. A pessoa deve escolher o(s) método(s) que melhor se adeque(m) às condições e circunstâncias de sua vida, tendo como princípios norteadores a garantia de direitos humanos e o respeito à autonomia do indivíduo.

Como o próprio nome sugere, a “prevenção combinada” sugere o uso “combinado” de métodos preventivos, de acordo com as possibilidades e escolhas de cada indivíduo, sem excluir ou sobrepor um método a outro.

O termo Prevenção Combinada do HIV refere-se a diferentes ações de prevenção, tanto as diretamente voltadas ao combate do HIV quanto aos fatores associados à infecção. Assim, sua definição parte do pressuposto de que diferentes ações devem ser conciliadas em uma ampla estratégia, mediante a combinação dos três eixos de intervenções para prevenção ao HIV: as biomédicas, as comportamentais e as estruturais. A associação dessas diferentes abordagens não encerra, contudo, todos os significados e possibilidades do termo “Prevenção Combinada”.

Essa conjunção de ações deve ser centrada nos indivíduos, em seus grupos sociais e na sociedade em que estes se inserem. A premissa básica é a de que estratégias de prevenção devem observar, de forma concomitante, esses diferentes focos, sempre considerando as especificidades dos sujeitos e dos seus contextos.

As intervenções biomédicas são aquelas cujo foco está na redução do risco à exposição dos indivíduos ao HIV, a partir de estratégias que impeçam sua transmissão direta, na interação entre uma ou mais pessoas infectadas pelo vírus e outras pessoas não infectadas. As principais intervenções biomédicas são as profilaxias (pré e pós-exposição) e o tratamento como prevenção.

Por sua vez, as intervenções comportamentais constituem-se naquelas cujo foco está na abordagem dos diferentes graus de risco aos quais os indivíduos estão expostos.

Por fim, as intervenções estruturais remetem às estratégias voltadas a interferir nos aspectos sociais, culturais, políticas e econômicos que criam ou potencializam vulnerabilidades dos indivíduos ou segmentos sociais em relação ao HIV.

O símbolo da mandala representa a combinação de algumas das diferentes estratégias de prevenção (biomédicas, comportamentais e estruturais), pois apresenta a ideia de movimento em relação às possibilidades de prevenção, tendo os marcos legais e as intervenções estruturais como base dessas conjugações.

Tratamento como Prevenção (U=U)

Conforme demonstrado nos estudos HPTN 052 , Partner e Opposite Attract , o risco de uma pessoa vivendo com HIV/aids, que esteja com carga viral indetectável há pelo menos seis meses, em uso regular da medicação antirretroviral, transmitir o vírus por via sexual é considerado insignificante, o que gerou o dogma indetectável igual a não transmissível, publicação histórica do CDC em 2017.

Tratar todas as pessoas vivendo com HIV/aids e conseguir manter supressão viral tornou-se uma das grandes ferramentas de impedir novos casos (tratamento como prevenção).

A declaração desse consenso internacional foi endossada por investigadores importantes de cada um dos estudos que examinaram a questão e por quinhentas organizações internacionais.

É importante reconhecer que há pessoas vivendo com HIV que, por razões diversas, não alcançam o status de carga viral indetectável. Nesse caso, continuam a transmitir o vírus.

PREP (Profilaxia Pré-exposição)

A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) consiste no uso de antirretrovirais (ARV) para reduzir o risco de adquirir a infecção pelo HIV. A eficácia e a segurança da PrEP já foram demonstradas em diversos estudos clínicos e subpopulações, e sua efetividade foi evidenciada em estudos de demonstração.

O esquema recomendado para uso na PrEP é a combinação dos antirretrovirais Fumarato de Tenofovir Desoproxila (TDF) e Entricitabina (FTC), cuja eficácia e segurança foram demonstradas, com poucos eventos adversos associados a seu uso. O uso deve ser diário e a eficácia de proteção contra o vírus HIV com o uso dessas medicações chega próximo de 99% nos últimos estudos publicados.

Determinados segmentos populacionais, devido a vulnerabilidades específicas, estão sob maior risco de se infectar pelo HIV, em diferentes contextos sociais e tipos de epidemia. Essas populações, por estarem sob maior risco, devem ser alvo prioritário para o uso de PrEP. (HSH, profissionais do sexo e população trans)

Assim, novamente, o simples pertencimento a um desses grupos não é suficiente para caracterizar indivíduos com exposição frequente ao HIV. Para essa caracterização é necessário observar as práticas sexuais, as parcerias sexuais e os contextos específicos associados a um maior risco de infecção. Portanto, devem também ser considerados outros indicativos, tais como:

  • Repetição de práticas sexuais anais e/ou vaginais com penetração sem o uso de preservativo.
  • Frequência das relações sexuais com parceiros(as) eventuais.
  • Quantidade e diversidade de parceiros(as) sexuais.
  • Histórico de episódios de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST).
  • Busca repetida por Profilaxia Pós-Exposição (PEP).
  • Contextos de troca de sexo por dinheiro, objetos de valor, drogas, moradia etc.

A PrEP é um método seguro e eficaz na prevenção do HIV, com raros eventos adversos, os quais, quando ocorrem, são transitórios e passíveis de serem manejados clinicamente. A efetividade dessa estratégia está diretamente relacionada ao grau de adesão à profilaxia. O uso diário e regular da medicação é fundamental para a proteção contra o HIV.

Deve-se enfatizar que PrEP não previne as demais IST ou hepatites virais, sendo necessário, portanto, orientar a pessoa sobre o uso de preservativos. Também é muito importante realizar sorologia anti- -HIV e outras ISTs antes da introdução da PrEP e oferecer imunização para hepatites virais (A e B) e HPV. Além disso, a cada três meses os indivíduos em uso dessa estratégia devem ser monitorizados com sorologias para as ISTs, especialmente para sífilis e hepatites virais.

A função renal necessita ser regularmente avaliada, pela dosagem de creatinina sérica e urinária para o cálculo do ClCr, devido à possibilidade de dano renal associado ao TDF.

Clínica/Diagnóstico/Tratamento e Doenças Oportunistas Relacionadas ao HIV.

QUADRO CLÍNICO

Infecção Aguda pelo HIV

A infecção aguda pelo HIV ocorre nas primeiras semanas do contato, quando o vírus está sendo replicado intensivamente nos tecidos linfóides. Durante essa fase, tem-se carga viral elevada e níveis decrescentes de linfócitos, em especial os linfócitos-CD4+, uma vez que estes são recrutados para a reprodução viral. O indivíduo, nesse período, torna-se altamente infectante.

Diagnóstico desta fase é pouco realizado, devido ao baixo índice de suspeição, caracterizando-se por viremia elevada. O exame de eleição é a carga viral nessa fase, apesar dos ensaios ELISA serem muito sensíveis e apresentarem uma pequena janela imunológica (menos de 4 semanas).

Muitas vezes a sorologia pode vir positiva já na infecção aguda pela diminuição da janela imunológica para os testes de quarta geração.

As manifestações clínicas variam desde quadro gripal até uma síndrome que se assemelha à mononucleose (mononucleose-like).

Febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutâneo maculopapular eritematoso; ulcerações muco-cutâneas, envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália; hiporexia, adinamia, cefaleia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e vômitos. Os sintomas duram, em média, 14 dias, podendo o quadro clínico ser autolimitado.

A maior parte dos sinais e sintomas desaparece em três a quatro semanas. Linfadenopatia, letargia e astenia podem persistir por vários meses. A presença de manifestações clínicas mais intensas e prolongadas (por período superior a 14 dias) pode estar associada à progressão mais rápida da doença.

IMPORTANTE – Sempre perguntar na história epidemiológica antecedente de relações sexuais desprotegidas na suspeita de infecção aguda;

Extensa lista de diagnósticos diferenciais: lembrar do secundarismo (sífilis)

  • Auto limitada e sintomas desaparecendo em 3 a 4 semanas;
  • Tratamento imediato com antiretrovirais;

É muito importante que o médico, diante de um quadro viral agudo, considere a infecção aguda pelo HIV entre os diagnósticos possíveis e investigue potenciais fatores de exposição ao vírus.

Latência Clínica e Síndorme de Imunodeficiência Adquirida

Na fase de latência clínica, o exame físico costuma ser normal, exceto pela linfadenopatia, que pode persistir após a infecção aguda. A presença de linfadenopatia generalizada persistente é frequente e seu diagnóstico diferencial inclui doenças linfoproliferativas e tuberculose ganglionar.

Podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais, sendo a plaquetopenia um achado comum, embora sem repercussão clínica na maioria dos casos. Além disso, anemia (normocrômica e normocítica) e leucopenia leves podem estar presentes.

Enquanto a contagem de linfócitos – CD4+ permanece acima de 350 céls/mm3, os episódios infecciosos mais frequentes são geralmente bacterianos, como as infecções respiratórias ou mesmo TB. Com a progressão da infecção, começam a ser observadas apresentações atípicas das infecções, resposta tardia à antibioticoterapia e/ou reativação de infecções antigas.

À medida que a infecção progride, sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, além do herpes-zoster. Nesse período, já é possível encontrar diminuição na contagem de LT-CD4+, situada entre 200 e 300 céls/mm3.

A candidíase oral é um marcador clínico precoce de imunodepressão grave, e foi associada ao subsequente desenvolvimento de pneumonia por Pneumocystis jiroveci. Diarreia crônica e febre de origem indeterminada, bem como a leucoplasia oral pilosa, também são preditores de evolução para aids.

O aparecimento de Infecções oportunistas (IO) e neoplasias é definidor da aids. Entre as IO, destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus.

As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi (SK), linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino, em mulheres jovens. Nessas situações, a contagem de linfócitos CD4+ situa-se abaixo de 200 céls/mm3, na maioria das vezes.

Além das infecções e das manifestações não infecciosas, o HIV pode causar doenças por dano direto a certos órgãos ou por processos inflamatórios, tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias, que podem estar presentes durante toda a evolução da infecção pelo HIV.

Adendo: Acidente com material biológico com fonte HIV +

No atendimento inicial após a exposição ao HIV, faz-se necessário que o profissional avalie como, quando e com quem ocorreu a exposição, além de investigar a condição sorológica da pessoa exposta e da pessoa fonte da exposição. Assim, a partir da avaliação desses critérios objetivos será possível definir se há ou não indicação de início da profilaxia pós-exposição (PEP)

  • Pontos chave no abordagem do acidente :
  • Colher sorologia acidentado momento zero; (pode ocorrer do acidentado já ter HIV e não nunca ter sido testado)
  • Realizar teste rápido na FONTE para avaliar status com relação ao HIV; X Se fonte HIV+ iniciar ARV;
  • Esquema: TDF/3TC/Dolutegravir por 28 dias;
  • Monitorizar com seguimento em 30 e 90 dias após a data do acidente;
  • Fonte desconhecida: oferecer profilaxia para o acidentado;

Obs: não esquecer também das condutas com relação aos vírus das hepatites B e C.

O primeiro atendimento após a exposição ao HIV é uma urgência médica. A PEP deve ser iniciada o mais precocemente possível tendo como limite as 72 horas subsequentes à exposição.

Importante lembrar que a combinação de dois antiretrovirais (tenofovir e emtricitabina) pode ser utilizada antes da exposição de risco, a chamada Prep. O nome comercial dessa droga é o Truvada, com resultados próximos de 100 % de prevenção com uso diário e consistente.

Diagnóstico da Infecçãopelo Vírus HIV

As estratégias de testagem têm o objetivo de melhorar a qualidade do diagnóstico da infecção recente pelo HIV e, ao mesmo tempo, de fornecer uma base racional para assegurar que o diagnóstico seja seguro e concluído rapidamente. Hoje temos disponíveis para o diagnóstico ensaios de quarta geração detectam simultaneamente o antígeno p24 e anticorpos específicos anti-HIV.

Dois testes rápidos ELISA diferentes positivos realizados no mesmo momento fazem o diagnóstico, ELISA de quarta geração altamente sensível e específico.

  • Custo efetividade dos testes rápidos, início de TARV;
  • Amostras inconclusivas: nessa situação realizar Western blot ou carga viral do HIV;
  • Sempre realizar aconselhamento pré e pós teste;
  • Resultados falso positivos: gestação, síflis, doenças auto-imunes, chagas, vacinação recente;

Abordagem Inicial do Paciente HIV +

A abordagem laboratorial no início do acompanhamento clínico auxilia a avaliação da condição geral de saúde, a pesquisa de comorbidades e a presença de coinfecções. É importante checar sorologias de outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), contexto metabólico, avaliar histórico de uso de álcool, tabagismo e drogas recreativas e antecedentes psquiátricos.

Essa primeira consulta fornece informações laboratoriais basais pré-tratamento, bem como orienta sobre a necessidade de imunizações ou profilaxias. Segue tabela com exames da primeira consulta:

Importante: HIV /Tuberculose: PPD

A TB é a principal causa de óbito por doença infecciosa em HIV+, e por isso deve ser pesquisada em todas as consultas. A pesquisa deve iniciar-se com o questionamento sobre a presença dos seguintes sintomas: tosse, febre, emagrecimento e/ou sudorese noturna. A presença de qualquer um desses sintomas pode indicar TB ativa e requer investigação.

A infecção pelo HIV eleva o risco de desenvolvimento de TB ativa em indivíduos com TB latente, sendo o mais importante fator de risco para TB.

A PT (prova tuberculínica) é importante para o diagnóstico da infecção latente da tuberculose (ILTB) e constitui um marcador de risco para o desenvolvimento de TB ativa, devendo ser realizada em todas as pessoas vivendo com HIV (PVHIV), mesmo que assintomáticas para TB.

Caso a PT seja inferior a 5 mm, recomenda-se sua repetição anual e também após a reconstituição imunológica com o uso da TARV. Para indicar o tratamento da infecção latente, deve-se excluir TB ativa utilizando critérios clínicos, exame de escarro e radiografia de tórax.

O tratamento da infecção latente com isoniazida (INH) é recomendado para todas as PVHIV com PT maior ou igual a 5mm, desde que excluída TB ativa. O tratamento da ILTB com isoniazida reduz significativamente o risco de desenvolvimento de TB em PVHIV com PT reagente nos anos seguintes, constituindo, portanto, estratégia importante e duradoura de proteção contra a TB.

Tratamento: Indicações

A recomendação de início precoce da TARV considera, além dos claros benefícios relacionados à redução da morbimortalidade em pessoas vivendo com HIV, a diminuição da transmissão da infecção, o impacto na redução da tuberculose – a qual constitui principal causa infecciosa de óbitos em pacientes com HIV no Brasil e no mundo – e a disponibilidade de opções terapêuticas mais cômodas e bem toleradas.

Entretanto, nenhuma estratégia é totalmente eficaz sem considerar a importância de reforçar a adesão à TARV.

Muitos estudos respaldam o início precoce de TARV. O estudo START mostrou benefícios inquestionáveis para o início de tratamento em pacientes assintomáticos INDEPENDENTE DA CONTAGEM DE CELULAS CD4+ com diminuição de eventos como tuberculose, neoplasias entre outros.

Assim a terapia está indicada para todos pacientes em especial os sintomáticos, independentemente da contagem de linfócitos-CD4+. Deve sempre incluir combinações de três antirretrovirais (ARV), sendo dois ITRN (Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa análogos de nucleosídeos)/ ITRNt (Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa análogos de nucleotídeos) associados a uma outra classe de ARV (ITRNN – Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa, IP/r – Inibidores de Protease ou INI – Inibidores da Integrase).

No Brasil, para os casos em início de tratamento, o esquema inicial preferencial deve ser a associação de dois ITRN/ITRNt – lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF) – associados ao inibidor de integrase (INI) – dolutegravir (DTG). Exceção a esse esquema deve ser observada para os casos de coinfecção TB-HIV e gestantes. Então o esquema inicial de escolha no Brasil é a combinação de Tenofovir/lamivudina/ dolutegravir.

Na impossibilidade de usar tenofovir (função renal alterada) as outras opções são o abacavir e zidovudina. Na coinfecção HIV/TB usar o raltegravir no lugar no dolutegravir. Na gestação também usar raltegravir (vide quadro abaixo):

Adendo (Gestação):

  • Iniciar TARV em qualquer momento da gestação;
  • Não utilizar dolutegravir, usar raltegravir;
  • Objetivo: carga viral suprimida no momento do trabalho de parto;
  • Via de parto de acordo com carga viral ao final da gestação: CV abaixo de 1000 cópias : via obstétrica.
  • Não amamentar;

Adesão é fundamental para o sucesso no tratamento. O objetivo é deixar a carga viral abaixo do limite da limite de deteção (24 semanas após início da medicação).

Os novos esquemas de ARV estão associados a menos efeitos adversos graves ou intoleráveis que os esquemas utilizados no passado, e as descontinuidades são menos frequentes.

Na última década, avanços na TARV levaram a um aumento progressivo nas taxas de resposta terapêutica. Com os esquemas antirretrovirais modernos, pelo menos 80% dos pacientes apresentam carga viral-HIV inferior a 50 cópias/mL após um ano de tratamento e a maioria mantém a supressão viral nos anos seguintes. Para a minoria que apresenta falha ao tratamento inicial, novos medicamentos e novas estratégias para instituição de uma terapia de resgate têm sido testados, com resultados de eficácia e durabilidade igualmente animadores.

Reconstituição imunológica é uma das metas da TARV. Em algumas situações, observa-se um quadro clínico de caráter inflamatório exacerbado, chamado de SIR, associada ao início da TARV. Essa síndrome se manifesta como piora “paradoxal” de doenças preexistentes, geralmente autolimitadas, mas que podem assumir formas graves. São descritas reações inflamatórias relacionadas a infecções fúngicas, virais e bacterianas, além de neoplasias e fenômenos autoimunes.

É importante diferenciar as infecções subclínicas que aparecem pela primeira vez em pacientes em TARV (“SIR desmascarada”) e infecções clinicamente evidentes já existentes no início da terapia, que muitas vezes, paradoxalmente, pioram durante a terapia (“SIR paradoxal”).

O diagnóstico da SIR é clínico e deve ser considerado quando sinais ou sintomas inflamatórios ocorrem entre quatro a oito semanas após o início da TARV, na reintrodução de um esquema interrompido ou na modificação para um esquema mais eficaz após a falha virológica. Observa-se, em geral, aumento na contagem de LT-CD4+ e redução na CV-HIV, o que demonstra a efetividade do tratamento. Logo devemos evitar em doenças oportunistas neurológicas e pulmonares a introdução concomitante do antiretroviral com o tratamento da mesma.

Vacinação para Paciente HIV+

Adultos e adolescentes vivendo com HIV podem receber todas as vacinas do calendário nacional, desde que não apresentem deficiência imunológica importante. À medida que aumenta a imunodepressão, eleva-se também o risco relacionado à administração de vacinas de agentes vivos, bem como se reduz a possibilidade de resposta imunológica consistente.

Princípios gerais para vacinação em pacientes HIV +:

Sempre preferir vacinar quando a contagem de células TCD4 estiver acima de 200; Cuidado com vacinas de vírus vivo atenuado; Prestar atenção que para algumas doenças o esquema de vacinação contempla mais doses;

Infecções e Estratificação Imunológica

Importante: determinar o grau de imunossupressão para definir as doenças mais relacionadas as faixas de CD4;

Os estágios de imunossupressão determinam risco diferente para as infecções oportunistas.

Os valores de CD4 também podem ser estimados utilizando-se o número de linfócitos no hemograma (menos de 1000 linfócitos totais , CD4 abaixo de 200)

O risco para diferentes infecções oportunistas (IO) pode ser entendido como um continuum correlacionado com os valores de CD4 e a carga viral, vide tabela abaixo :

Doenças Oportunistas em SNC e Investigação

  • Tomografia e coleta de LCR (quando possível) são fundamentais na avaliação inicial;
  • As manifestações neurológicas são divididas em 2 grandes grupos: diretamente relacionadas com o HIV ou secundárias a diversas outras causas, e podem acometer sistema nervoso central ou sistema nervoso periférico.
  • Estratificar as manifestações neurológicas relacionadas ao HIV com a contagem de células CD4;
  • Acima de 350 células raras vezes os pacientes terão doença neurológica grave relacionada aos agentes oportunistas; 

Neurotoxoplasmose

  • Principal etiologia a ser considerada como causa de lesão com efeito massa do sistema nervoso central;
  • Pacientes com contagem de CD4 < 100/mm3;
  • O quadro clínico geralmente é subagudo com comprometimento focal;
  • – Os sinais e sintomas dependem da topografia das lesões, sendo os mais frequentes: alteração do sensório (em até 50% dos casos), cefaleia, hemiparesia e outros sinais focais, convulsões, ataxia;
  • Achados radiográficos clássicos são lesões hipodensas, com realce anelar de contraste e edema perilesional.
  • Líquor é usualmente normal;
  • Abordagem e tratamento desses pacientes deverá ser feito de maneira empírica, com base no quadro clínico e aspecto tomográfico, com início da terapia ainda no pronto socorro (achou que é toxoplasmose, trata toxoplasmose!).

Tratamento:

Primeira escolha: Pirimetamina 200mg no primeiro dia seguido por 50mg/dia + sulfadiazina 1-1,5g/dia + 15mg/dia de ácido folínico ou sulfametoxazol/trimetoprim 5-20mg/kg (TMP) de 12/12h por 6 semanas

Diferenciais de Lesões Expansivas em HIV com Efeito de Massa

Linfoma primário do sistema nervoso central

  • Neoplasia mais frequente no SNC;
  • Apresenta associação com o vírus Epstein-Barr (EBV);
  • Contagem de linfócitos CD4 < 50 mm3;
  • O quadro clínico é geralmente subagudo (2 a 8 semanas) e depende do tamanho e localização topográfica da(s) lesão(ões);
  • Lesões hipodensas com realce anelar e edema perilesional. O PCR para EBV no líquor pode auxiliar no diagnóstico, se for positivo.
  • Tratamento: Radioterapia, prognóstico ruim.

Formas focais de neurotuberculose (Tuberculomas/abscessos)

  • Geralmente está associado a meningite tuberculosa;
  • Até um terço dos pacientes apresentam CD4 > 200 células por mm/3 na ocasião do diagnóstico;
  • Os abcessos tuberculosos geralmente são únicos, maiores que 3 centímetros e multilobulados enquanto os tuberculomas são lesões múltiplas hipodensas, com realce anelar e edema perilesional;

LEMP

  • Doença que afeta predominantemente oligodendrócitos, desmielinizante, multifocal, progressiva;
  • Geralmente fatal causada por poliomavirus (geralmente JC vírus);
  • As principais alterações são: anormalidade da marcha, alterações cognitivas, alterações visuais, afasia, hemianopsia, fraqueza muscular, síndrome cerebelar;
  • PCR liquórico para poliomavirus (vírus JC ou BK vírus) que apresenta sensibilidade de 74%, especificidade de 95,8%;
  • O tratamento é baseado em TARV e prognóstico muito ruim;

Neurocriptococose

  • Se apresenta como uma meningite subaguda/ crônica;
  • Contagem de linfócitos T CD4+ < 100 células;
  • Evolução subaguda cursando com cefaleia progressiva, febre, náuseas e vômitos, rebaixamento de nível de consciência;
  • LCR apresenta celularidade pouco aumentada, hiperproteinorraquia, glicorraquia normal ou pouco diminuída;
  • O diagnóstico requer tinta da China positiva no líquor (sensibilidade 75%), cultura positiva (sensibilidade em torno de 90%) ou pesquisa positiva do antígeno para criptococo em LCR (sensibilidade > 95%);

Tratamento:

Indução: Anfotericina lipossomal ou desoxicolato + 5-fluocitosina por pelo menos 2 semanas, depois consolidação com fluconazol 800 mg por 8-12 semanas.

Punções de alívio se pressão liquórica de abertura maior do que 25 cm H20.

Quadro Pulmonar em Paciente HIV +

Abordagem Inicial

  • Diferenciais dependem do valor de CD4 e da epidemiologia local;
  • No Brasil as infecções respiratórias mais comuns são: infecções respiratórias altas, pneumonia bacteriana, pneumocistose e tuberculose pulmonar;
  • O tratamento empírico inicial deverá ser introduzido com base no quadro clínico e radiológico e nos agentes mais prevalentes (pneumonia e/ ou pneumocistose);
  • Os exames iniciais na abordagem incluem : lactato desidrogenase (DHL), Rx de tórax, hemoculturas, escarro com pesquisa de bacilo álcool ácido resistente, Pneumocystis jirovecii, coloração de Gram, culturas aeróbia, para fungos e micobactérias.

Pneumocistose

  • Quadro de dispneia ou quadros respiratórios subagudos;
  • Febre, tosse seca, dispneia, desconforto torácico;
  • Evolução em dias a semanas;
  • Hipoxemia é o achado laboratorial mais comum;
  • Lactato desidrogenase (DHL) >500 mg/dL é comum;
  • Achado mais típico na radiografia de tórax é o infiltrado intersticial difuso, bilateral;
  • A TC de tórax é útil quando o RX é normal, sendo que uma TC normal torna pneumocistose muito improvável (vidro fosco = principal achado).
  • O tratamento deverá ser iniciado no momento da suspeita clínica sem a necessidade de aguardar o resultado de testes diagnósticos mais complexos (sulfametoxazol por 21 dias, associado com corticoesteróides quando PaO2 menor que 70).

Odinofagia em HIV +

  • A candidíase mucocutânea (oral e esofágica) é uma das infecções mais frequentes;
  • Marcador de imunosupressão avançada;
  • Placas esbranquiçadas na orofaringe facilmente removíveis com uma espátula;
  • Caracteriza-se por odinofagia e queimação retroesternal;
  • O diagnóstico de candidíase esofágica é feito de maneira clínica;
  • A ausência de resposta clínica ao tratamento com azólicos sistêmicos indica a necessidade de EDA para diagnóstico diferencial com esofagite pelo citomegalovírus, herpes simplex e Sarcoma de Kaposi.

Tratamento

Fluconazol 100mg via oral (VO) 1x por dia por 7 a 14 dias (candidíase oral) ou 14 a 21 dias (candidíase esofágica)

Outras Infecções Oportunistas Importantes:

CMV Ocular

A retinite por CMV permanece como uma causa importante de cegueira em pacientes HIV+.

De maneira geral, o comprometimento ocular se inicia em um dos olhos; porém, sem tratamento sistêmico específico ou reconstituição imune, pode se estender ao olho contralateral. Apresentações clínicas mais comuns incluem escotomas, redução da acuidade visual e, menos frequentemente, perda visual súbita.

O diagnóstico é clínico e baseia-se no aspecto da lesão retiniana e fundoscopia para a detecção de lesões periféricas. Tratamento imediato com ganciclovir endovenoso.

Histoplasmose

Causada pelo Histoplasma capsulatum. A pneumonia é a principal forma de apresentação, sendo o infiltrado pulmonar retículo-nodular difuso o achado radiológico mais característico. Os principais sinais e sintomas clínicos são febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia, alterações pulmonares e lesões mucocutâneas numerosas, que se iniciam como pápulas, progredindo para pequenos nódulos umbilicados e úlceras. O achado de pancitopenia é frequente, sendo menos comum o comprometimento osteoarticular, gastrintestinal e do SNC.

O diagnóstico laboratorial: por cultivo micológico e/ ou exame histopatológico de espécimes obtidos por raspado ou biópsia de lesões. Os métodos de coloração de Gomori/Grocott e o isolamento em cultura apresentam boa precisão diagnóstica. Tratamento com anfotericina B .

Profilaxias Primária das Doenças

É uma estratégia que visa evitar o desenvolvimento de IO em pessoas com exposição prévia a essas doenças. O principal parâmetro para orientar a introdução e a suspensão da profilaxia é a contagem de LT-CD4+, uma vez que o risco de IO está diretamente associado ao nível dessas células de defesa. Nas tabelas abaixo as doenças em que temos indicação formal de oferecer a profilaxia aos pacientes:

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