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Infiltração lipomatosa do septo interatrial | Colunistas

Infiltração lipomatosa do septo interatrial | Colunistas

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Themissa Voss Cardiologia

7 min há 51 dias

Qual a importância de um texto sobre a infiltração lipomatosa do septo interatrial? Até poucos anos, este era um achado em exames de imagem, principalmente o ecocardiograma, considerado benigno e pouco digno de nota. Atualmente, com a ampliação do uso de procedimentos intervencionistas percutâneos em cardiologia, a presença de alterações anatômicas do septo interatrial ganhou importância, pela necessidade de punção transeptal na maioria das intervenções.

Anatomia

O acúmulo de tecido gorduroso, na verdade, não ocorre no septo interatrial verdadeiro, sendo visualizado no sulco de Waterson – uma dobre do átrio direito que forma parte das margens da separação entre os átrios.

A aparência patognomônica de halter denota o acúmulo de gordura nas porções cefálica e caudal da fossa oval, não comprometendo essa região em específico. Geralmente, o acúmulo é mais proeminente na porção cefálica e ambas se projetam em direção ao átrio direito. Há correlação com gordura subepicárdica proeminente.

A primeira descrição foi feita durante autópsia em 1964 e a incidência real é desconhecida, sendo estimada em 8% (em estudos de pacientes submetidos a ecocardiograma transesofágico). Pode ser tão proeminente a ponto de ser confundido com tumor intracardíaco, inclusive com descrição de casos de obstrução do fluxo da veia cava superior gerando sintomas de insuficiência cardíaca.

Embriologia

Especula-se que células mesenquimais fiquem aprisionadas nas dobras do átrio durante o desenvolvimento embrionário, evoluindo para adipócitos maduros sob estímulos específicos, gerando o acúmulo de gordura nestas regiões.

Histologia

Microscopicamente, nota-se predomínio de adipócitos maduros, bem como de gordura marrom em alguns estudos (forma de gordura muito comum em recém-nascidos, conhecida por gastar energia para manutenção da temperatura corporal).

Importância clínica

Apesar de ser considerada uma alteração histologicamente benigna e ser geralmente clinicamente assintomática, há relatos de correlação com arritmias atriais e raros casos de morte súbita cardíaca. Nota-se aumento da incidência com a idade e obesidade, que são fatores confundidores para as citadas manifestações clínicas possíveis.

A infiltração lipomatosa foi considerada possível etiologia de arritmias clinicamente significativas por ter sido a única alteração encontrada em autópsias de pacientes com morte súbita, porém não é possível estabelecer relação causal inegável entre estas duas entidades.

O mecanismo de geração da instabilidade elétrica parece estar relacionado ao local – próximo ao nó sinoatrial, bem como à espessura do septo, sendo mais frequentes desfechos desfavoráveis em pacientes com maiores infiltrações.

Exames de imagem

O diagnóstico pode ser feito por múltiplas modalidades de imagem, como a ecocardiografia, tomografia e ressonância. O achado típico é o formato de halter do septo interatrial com a infiltração poupando a região da fossa oval. A composição de tecido gorduroso pode ser sugerida pela TC ou ressonância cardíaca nos casos atípicos ou duvidosos.

A tomografia mostra lesão de margens bem delimitadas  e, pela avaliação da densidade pelo coeficiente de atenuação, diferencia formações gordurosas de tumores ou trombos. A ressonância cardíaca pode adicionalmente avaliar a extensão do processo infiltrativo em direção ao septo ventricular e parede ventricular livre (o que também auxilia na distensão de tumores).

Figura 01. Infiltração lipomatosa do septo interatrial em ecocardiografia transtorácica (imagens à esquerda) e transesofágica (imagens à direita).  (http://dx.doi.org/10.1016/j.echo.2016.04.014)
Figura 02. Infiltração lipomatosa do septo interatrial em tomografia computadoriza (imagens à esquerda) e ressonância magnética cardíaca (imagens à direita).
  (http://dx.doi.org/10.1016/j.echo.2016.04.014)

Diagnósticos diferenciais

Incluem lesões benignas e malignas, como tumores envolvendo o septo interatrial – mixomas, rabdomiomas e lipomas, além de trombos.

Relevância para procedimentos intervencionistas

Qualquer intervenção que demande punção transeptal pela área infiltrada representa maior desafio e tem riscos adicionais, semelhante a outras alterações do septo interatrial como aneurismas ou cirurgias prévias.

Mesmo que a punção geralmente seja feita na porção mais fina do septo ao nível da fossa oval, a infiltração lipomatosa pode dificultar o posicionamento da agulha e demandar maior força para o cruzamento da barreira anatômica, de modo que o risco de lesão do teto ou parede posterior do átrio, bem como de outras estruturas, aumenta significativamente.

Além disso, punção no local da infiltração pode diminuir a possibilidade de manobra do cateter no átrio esquerdo e impossibilitar a realização do procedimento ou resultar em complicações (como hemopericárdio por perfuração). Punções guiadas por ecocardiograma 3D podem ser mais seguras, visualizando exatamente o local desejado, de forma a proteger estruturas nobres localizadas nas vizinhanças.

O fechamento percutâneo de forame oval patente em pacientes com infiltração lipomatosa do septo interatrial pode demandar dispositivos distintos, sendo descritos dois casos de sucesso com dispositivo Amplatzer  para fechamento de defeitos do septo interventricular musculares.

Conclusão

A infiltração lipomatosa do septo interatrial é um depósito não encapsulado de gordura na região do septo secundum, histologicamente composta por adipócitos maduros, na maioria dos casos assintomática. Ainda não é possível determinar relação causal com arritmias graves, mas tornou-se relevante neste momento de florescimento de intervenções percutâneas, durante as quais promove riscos e dificuldades adicionais.

Autora: Themissa Voss ♥

Instagram: @drathemissavoss

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências Bibliográficas

Laura, D.M. et al, Lipomatous Atrial Septal Hypertrophy: a review of its anatomy, pathophisyiology, multimodality imaging and relevance to percutaneous interventions, J Am Soc Echocardiogr, 2016

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Hutter AM Jr., Page DL. Atrial arrhythmias and lipomatous hypertrophy of the cardiac interatrial septum. Am Heart J 1971;82:16-21

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