1. Definição

A influenza é uma doença respiratória febril aguda que ocorre em surtos anuais de gravidade variável e foi responsável pela pandemia de H1N1 em 2009. O vírus influenza infecta o trato respiratório e possui um espectro clínico variável podendo causar resfriados comuns, faringite, traqueobronquite e pneumonia.

2. Epidemiologia

Devido a sua alta variabilidade genética e capacidade de mutação, os vírus influenza causam epidemias anuais recorrentes atingindo todas as faixas etárias e com potencial de causas complicações em idosos, crianças e gestantes. Ocorre durante todo o ano, mas é mais frequente em temperaturas mais baixas, no outono e inverno. De acordo com a OMS, estima-se que em todo o mundo, estas epidemias anuais resultem em cerca de 3 a 5 milhões de casos de doença grave e de cerca de 290.000 a 650.000 mortes.

As mutações conferem ao vírus alta capacidade de causas epidemias já que a população não apresenta imunidade contra a nova cepa além da facilidade de transmissão. A replicação viral ocorre nas células do trato respiratório e, a partir daí, misturam-se às secreções respiratórias e são espalhados por pequenas partículas de aerossol geradas durante o ato de espirrar, tossir ou falar.

Os vírus influenza foram responsáveis pandemias com intervalos de 10 a 50 anos. Em 1918-1919 houve a gripe espanhola, de origem aviária que provocou 50-100 milhões de mortes; a gripe de Nova Jérsei em 1976 e a gripe russa em 1977-1978. Em 2009 a infecção pela cepa influenza pandêmico (H1N1) espalhou-se em vários países, incluindo o Brasil.

3. Etiologia

Os vírus influenza são partículas envelopadas de RNA de fita simples que pertencem à família Orthomyxoviridae e são divididos em três tipos (A, B e C), sendo que apenas os do tipo A e B têm relevância clínica em humanos. Os vírus influenza A apresentam maior variabilidade e portanto são divididos em subtipos de acordo com as diferenças de suas glicoproteínas de superfície, denominadas hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). Dezesseis subtipos de HA e nove de NA são reconhecidos na natureza, mas apenas três HAs (H1, H2 e H3) e duas NAs (N1 e N2) foram documentadas até agora nos vírus de influenza A humana epidêmica e pandêmica.

4. Quadro Clínico

A influenza cursa com infecção aguda das vias aéreas associada à febre. Os principais sintomas de vias aéreas superiores são: rinorreia, dor de garganta, rouquidão e tosse. Também podem ocorrer sintomas sistêmicos associados à complicações como mal-estar, calafrios, cefaleia e mialgia.

A doença geralmente tem resolução espontânea em sete dias, embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas. Alguns casos, entretanto, podem evoluir com complicações, sendo as mais comuns:

Pneumonia bacteriana

Sinusite

Otite

Desidratação

Piora de doenças crônicas (HAS, DM, asma)

Pneumonia primária por influenza

Sinais de agravamento da influenza:

• Dispneia, taquipneia ou hipoxemia;
• Persistência ou aumento da febre por mais de 3 dias ou retorno após 48 horas de período afebril;
• Alteração do sensório (confusão mental, sonolência, letargia);
• Hipotensão arterial (sistólica abaixo de 90 mmHg e/ou diastólica abaixo de 60 mmHg);
• Diurese abaixo de 400 mL em 24 horas;
• Exacerbação dos sintomas gastrointestinais em crianças
• Desidratação;
• Exacerbação de doença pré-existente;
• Miosite comprovada por aumento de CPK;
• Elevação da creatinina sérica acima de 2,0 mg/dL.

6. Diagnóstico

Em casos isolados, a influenza não pode ser distinguida da infecção causada por outros vírus ou patógenos que produzem manifestações clínicas semelhantes. Entretanto, nos períodos de epidemia de influenza A e B com paciente apresenta clínica típica da doença, é altamente provável que estes sintomas sejam causados por uma infecção pelo vírus influenza.

Inicialmente é necessário diferenciar duas entidades clínicas: Síndrome Gripal e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).

• Síndrome Gripal: febre de início súbito, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico.
• Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): Síndrome Gripal (conforme definição anterior) com dispneia ou com sinais de gravidade:

Saturação de SpO2 <95% em ar ambiente

Sinais de desconforto respiratório ou aumento da FR

Piora nas condições clínicas de doença de base

Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente

Também pode ser definido com SRAG paciente de qualquer idade com quadro de insuficiência respiratória aguda, durante período sazonal.

As alterações laboratoriais e radiológicas podem ou não estar presentes e costumam ser inespecíficas:

• Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia; alterações enzimáticas (CPK, AST, ALT e bilirrubinas).
• Radiografia de tórax: presença de infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação.

7. Manejo

7.1 Síndrome Gripal em pacientes COM condições fatores de risco para complicações

• Sintomáticos + Hidratação;
• Fosfato de oseltamivir (Tamiflu®);
• Orientar retorno ao sistema de saúde para avaliação do quadro clínico e sintomas de SRAG.

7.2 Síndrome Gripal em pacientes SEM condições e fatores de risco para complicações

• A indicação do fosfato de oseltamivir deve ser de acordo com quadro clínico do paciente;
• Orientar retorno ao serviço de saúde se surgirem sinais e sintomas de agravamento;
• Todos os pacientes com agravamento do quadro clínico devem receber o tratamento com fosfato de oseltamivir.

7.3 Síndrome Respiratória Aguda Grave

• Indicar internação hospitalar;
• Iniciar medidas de suporte (hidratação venosa e oxigenoterapia) de acordo com avaliação clínica;
• Avaliação de sinais vitais, exame cardiorrespiratório e oximetria de pulso 2 a 4 vezes em 4 horas;
• Deve ser estabelecido o prazo de 4 horas a necessidade de internação em UTI;
• Iniciar imediatamento o tratamento com fosfato de oseltamivir após a suspeita clínica;
• Coletar amostras de secreções respiratórias para exame laboratorial antes do início do tratamento.

7.3.1 Indicações para internação em UTI

• Instabilidade hemodinâmica persistente (sem resposta à reposição volêmica 30mL/kg nas primeiras 3 horas) com indicação de droga vasoativa;
• Sinais e sintomas de insuficiência respiratória (PaO2 < 60 mmHg) com necessidade de suplementação de oxigênio;
• Evolução para outras disfunções orgânicas, como insuficiência renal aguda e disfunção neurológica.

7.4 Antivirais

O tratamento com o antiviral (inibidores da neuraminidase), de maneira precoce, pode reduzir a duração dos sintomas e a ocorrência de complicações da infecção pelo vírus influenza. Estudos demonstraram que há maior benefício clínico quando administrado em até 48 horas do início dos sintomas.

8. Vacina

A vacina contra a influenza é recomenda anualmente para os grupos-alvos definidos pelo Ministério da Saúde, mesmo que já tenham recebido a vacina na temporada anterior, pois há queda progressiva na quantidade de anticorpos protetores.

Grupos de risco definidos pelo Ministério da Saúde para vacinação contra influenza atualmente:

• Indivíduos com 60 anos ou mais;
• Crianças de 6 meses à 5 anos de idade;
• Gestantes;
• Puérperas (até 45 dias após o parto);
• Trabalhadores da saúde;
• Professores das escolas públicas e privadas;
• Povos indígenas;
• Indivíduos portadores de doenças crônicas não transmissíveis e outras condições clínicas especiais;
• Adolescentes e jovens de 12 a 21 anos de idade sob medidas socioeducativas;
• População privada de liberdade;
• Funcionários do sistema prisional;
• Forças de segurança e salvamento.

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REFERÊNCIAS

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de tratamento de Influenza: 2017;

Goldman, Lee; Ausiello, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. Elsevier, 2012;

Sakai M., Guedes D., Corrêa E., Rocha R., Reggiani M., Lança S., Pedroso E. R. Infecção pelo vírus Influenza pandêmico (H1N1) 2009. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(4): 578-593.