Coronavírus

Inovação na abordagem da diabetes frente à COVID

Inovação na abordagem da diabetes frente à COVID

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Noções Gerais na COVID

Dentre os fatores que podem ter impacto de agravamento nos resultados da infecção por SARS-Cov 2, está coexistência de comorbidades, entre elas, o diabetes, com a COVID.

Portanto, é muito importante que o paciente  com diabetes e Covid-19 possa obter um bom controle metabólico. 

Conduta inicial geral

A hiperglicemia pode ser observada em pacientes diabéticos e não diabéticos, e devido a isso, a dosagem inicial de glicose no sangue é recomendada para todos os pacientes internados no hospital.

Associado a isso, é importante a dosagem de hemoglobina glicada (HbA1c), já que revela o estado glicêmico pré-internação.

A partir do diagnóstico da diabetes, faz-se necessário o uso de terapias hipoglicemiantes adequadas ao estado infeccioso instalado.

Objetivos

Alvos da terapia

  • As metas glicêmicas para pacientes críticos são:
    • Idealmente, entre 140-180 mg / dL (atenção à hipoglicemia).
    • Quando possível, o nível de hemoglobina glicada (HbA1c) < 7%. 
    • Em pacientes não críticos, dada a atual situação de pandemia, metas mais flexíveis são aceitáveis, com glicemia de 140-220 mg / dL.
  • Em usuários de monitoramento contínuo da glicemia, a meta é atingir um tempo na faixa superior a 7%, hipoglicemia inferior a 4% (alvos mais frouxos são apropriados em pessoas frágeis ou idosos).

A terapia hipoglicemiante deve continuar com o monitoramento de glicemia capilar e dependendo do caso, corpos cetônicos.

Junto a isso, é preciso controlar outras comorbidades que podem estar acompanhando como HAS e dislipidemia.

Manejo na COVID

Pode variar conforme grau da doença do paciente na admissão

1. Admissão precoce

a. Especificidades do paciente com COVID-19:

  • Pessoas infectadas por COVID-19 com DM2 (mais ainda com uso de SGLT2) recém-diagnosticada possuem maior risco de hiperglicemia com aumento de cetonas.
  • Infectados com COVID-19 aumentam o risco de emergências hiperglicêmicas.

b. Abordagem inicial ao paciente:

  • Checagem de glicemia capilar em todos na admissão.
  • Checagem de cetonas em todos os pacientes com DM admitidos.
Todos os com glicemia >120
  • Interromper SGLT2 em todos os pacientes admitidos no hospital.
  • Interromper metformina em todos os pacientes admitidos no hospital  e posterior checagem de lactato sérico, homeostase renal e estado hipoxêmico.
  • Avaliar possível reintrodução de metformina, uma vez que pode auxiliar na redução de progressão para COVID-19 severa.

2. Admissão em doença severa

a. Diferença no covid:

  • Os requisitos de fluido podem diferir naqueles com CAD / EHH e em pacientes com evidências de“Vazamento pulmonar”, miocardite ou IRA 

b. Abordagem inicial ao paciente:

  • Balanceie cuidadosamente os fluidos.
  • Depois de restaurar o volume circulante, é preciso ajustar o regime quando houver evidência de “vazamento pulmonar”, miocardite ou IRA.
  • Contate um endocrinologista.
  • Envolva a equipe de cuidados intensivos.

Dado importante!

  • Resistência à insulina significativa foi observada em pessoas com diabetes tipo 2 na UTI, portanto, deve-se monitorar os índices glicêmicos para devidos ajustes.

Terapia hipoglicemiante

A recomendação é que deve ser feita com insulina, de acordo com o esquema de correção basal conforme os protocolos de cada unidade.

É contraindicado:

  • Uso de hipoglicemiantes orais em uso hospitalar
    • Em especial, metformina e inibidores de SGLT2.
    • Devido aos seus efeitos adversos associados (risco aumentado para acidose lática e CAD normoglicêmica).

Em hiperglicemia leve:

  • Pode-se fazer o uso de  inibidores da dipeptidilpeptidase 4 (iDPP4) associados a baixas doses de insulina basal
    • Permite menor dose insulínica e menor risco de hipoglicemia, com o benefício de controle glicêmico adequado.

Administração de insulina em BIC na COVID

O uso de insulina em bomba de infusão intravenosa contínua (BIC) é indicado para pacientes graves e instáveis ​​com COVID-19.

  • Pacientes em:
    • uso de assistência ventilatória
    • necessidade de drogas vasoativas
    • incapacidade de receber alimentos via oral
    • pacientes com CAD (moderada / grave) ou estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH)

A insulina BIC deve ser iniciada de acordo com o protocolo e após 12 horas se forem observadas necessidades elevadas (> 2 U / kg / dia).

  • Associar insulina basal (NPH em 2 doses ou Glargina em 1 dose ) a 0,2U / Kg / dia e titular nos dias seguintes de acordo com as metas propostas. 

Considerações adicionais na COVID

Especificidades farmacológicas

  • Metformina:
    • Em pacientes com COVID-19, está associada a acidose lática.
    • Recomenda-se suspensão em casos severos e instabilidade hemodinâmica.
  • Inibidores de SGLT2:
    • Em pacientes com COVID-19, estão associados ao risco de desidratação e cetoacidose euglicêmica.
    • Recomenda-se a suspensão em casos mais graves.
  • Agonistas do receptor de GLP-1:
    • Em pacientes com COVID-19, estão associados a eventos gastrointestinais e risco aumentado de broncoaspiração.
    • Recomenda-se a suspensão em casos mais graves.
  • Inibidores de DPP-4:
    • Em pacientes com COVID-19, observa-se hipoglicemia de baixo risco, possível usar uma ampla gama de função renal.
    • Não é necessária a suspensão em paciente crítico.
  • Sulfoniluréias:
    • Em pacientes com COVID-19, é possível haver hipoglicemia, se ingesta alimentar baixa ou paciente em uso de hidroxicloroquina.
    • Recomenda-se suspender o uso, se paciente incapaz de manter ingesta alimentar regular.
  • Pioglitazona:
    • Em pacientes com COVID-19, apresenta risco de retenção e edema.
    • Recomenda-se a suspensão nos casos de instabilidade hemodinâmica, disfunção hepática ou cardíaca.
  • Insulina SC:
    • Em pacientes com COVID-19, requer monitoramento frequente.
    • Considera-se uma alternativa de eleição em pacientes críticos.
    • O uso de insulina subcutânea (SC), a fim de evitar o uso de insulina na BIC, pode ser feito em DAC leve ou moderada, excluindo alguns pacientes.
    • Contraindicações: gravidez, insuficiência renal estágio 4, anasarca, peso > 120 kg, insuficiência cardíaca descompensada.

Em casos emergenciais, a dose de insulina basal é iniciada (0,15-0,2U / kg / dia) mais insulina analógica rápida 0,2 U / kg a cada 4 horas, até a resolução da CAD (bicarbonato> 15, pH> 7,3 e  ânion Gap <12)

  • Corticoides:
    • Em pacientes com COVID-19, gera aumento dos índices glicêmicos.
    • Nesse sentido, o controle deve consistir em pelo menos uma glicemia capilar nesse horário (antes do jantar se a administração do corticosteróide for matinal).
    • Se os exames matinais forem feitos, o controle glicêmico venoso pode agregar valor ao jejum.

Se necessário, recomenda-se o uso preferencial da insulina NPH para hiperglicemia por corticosteróide:

  • dose matinal de 0,1 U / kg a cada 10 mg de prednisona ou equivalente a essa dose, com máximo de 0,4 U / kg.
  • Pode ser necessário adicionar uma dose ao meio-dia, em ocasiões pontuais. 

Na interrupção do uso de corticoides, há o risco de hipoglicemia se o controle metabólico adequado for alcançado durante seu uso.

  • Sugere-se, portanto, reduzir a insulina basal total em 20%.

Se houve sobreposição de corticoide com insulina SC, há o risco de rebote hiperglicêmico após a suspensão da infusão, por isso deve ser feito idealmente pela manhã.

  • Em pacientes que o quadro clínico permitir, estáveis hemodinamicamente e quanto ao respiratório, vise a meta nos níveis de glicose no sangue, fornecendo insulina SC pelo menos 3 horas antes de interromper a infusão.
  • A dose de insulina SC é calculada com 50% da necessidade de insulina EV em 24 horas

Pacientes com nutrição enteral, recomenda-se:

  • programar a alimentação enteral por 24 horas.
  • administrar dose basal de insulina (NPH em 2 ou 3 doses equivalentes ou Glargina 1 dose diária).
  • realizar correções com insulina a cada 6 horas no caso de uso de insulina regular ou a cada 4 horas no caso de insulinas rápidas análogas.

Um grande número de consultas e internações por complicações hiperglicêmicas agudas (CAD e EHH).

Para esses pacientes, protocolos de manejo devem ser seguidos, com especial cuidado na correção de volume e evitando a congestão pulmonar.

Em conclusão, deve-se destacar que a terapia não farmacológica é extremamente importante no desfecho clínico (como alimentação equilibrada e exercícios físicos).

Referências:

  1. Patricio Salman M1*, Patricia C. Gómez G2,3, Néstor Soto I. Diabetes mellitus y Covid-19: Epidemiología, fisiopatología, manejo ambulatorio e intrahospitalario. Rev Chil Endo Diab 2020; 13(4): 170-176.
  2. COncise adVice on Inpatient Diabetes (COVID:Diabetes): FRONT DOOR GUIDANCE – UPDATE. ABCD (Association of British Diabetologists) 2020.
  3. COncise adVice on Inpatient Diabetes (COVID:Diabetes): Dexamethasone therapy in COVID-19 patients: implications and guidance for the management of blood glucose in people with and without diabetes. ABCD (Association of British Diabetologists) 2020.
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