Angiologia

Insuficiência Venosa Crônica: O Que Você Precisa Saber | Colunistas

Insuficiência Venosa Crônica: O Que Você Precisa Saber | Colunistas

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Imagem de perfil de Luis Guilherme Andrade

A insuficiência venosa crônica (IVC) refere-se a mudanças funcionais que podem ocorrer no membro inferior devido à elevação persistente das pressões venosas, sendo, normalmente, resultado do refluxo venoso decorrente da falha de funcionamento valvar que se desenvolve como sequela de longo prazo da TVP ou por incompetência valvar primária (sem TVP prévia). 

Epidemiologia: a IVC afeta 7% da população e a prevalência de úlceras venosas da perna, a forma mais extrema de IVC, varia de 1 a 2%. Após o tratamento, 7 em cada 10 feridas recorrem. 

Etiologia: a IVC é causada por anormalidades funcionais nas veias dos MMI, sendo a anormalidade principal o refluxo, mas também pode ser obstrução crônica ou combinação dos dois. Ocorre em 50% das pessoas dentro de 5 a 10 anos após episódio de TVP. Veias varicosas primárias isoladas dificilmente causam IVC grave. 

Fisiopatologia: o retorno venoso dos membros depende de bombas musculares normais na panturrilha e pés, veias desobstruídas e valvas competentes. Alterações nesses mecanismos resultam em hipertensão venosa na deambulação. Achados típicos incluem edema, lipodermatoesclerose e consequente ulceração. A lipodermatoesclerose resulta de proliferação capilar, necrose gordurosa e fibrose da pele e TSC. A hiperpigmentação (geralmente descoloração marrom avermelhada) do tornozelo e da parte inferior da perna é conhecida como edema vigoroso e resulta do extravasamento de sangue e depósito de hemossiderina nos tecidos. 

Abordagem

História Clínica: pacientes podem relatar sensação de peso e fadiga nas pernas, dor e/ou desconforto que se desenvolvem ou pioram no final do dia e ao permanecer na posição ortostática por um período prolongado, mas que melhoram com a elevação das pernas. Queimação e prurido na pele e cãibras nas pernas podem estar presentes e normalmente são associados a estase venosa e eczema. Inicialmente, a elevação periódica do membro pode reduzir o edema, porém, nos casos mais graves, requer compressão. 

Exame Físico: os MMI devem ser examinados na posição ortostática.

  • Primeiros sinais incluem telangiectasias (vênulas intradérmicas dilatadas com < 1 mm de diâmetro), veias reticulares (veias subdérmicas dilatadas, não palpáveis, com menos de 4 mm de diâmetro) e corona flebectática (também conhecida como exacerbação maleolar ou do tornozelo), que consiste em padrão em formato de leque de pequenas veias intradérmicas no tornozelo ou pé. 
  • A palpação em busca de protuberâncias condizentes com veias varicosas (veias subcutâneas dilatadas, palpáveis, com > 3 mm de diâmetro) é realizada. As varizes simples não costumam estar associadas com edema ou alterações na pele significativas. 
  • O edema maleolar geralmente é unilateral e é comum. Inicialmente ocorre na região do tornozelo, mas pode se estender para a perna e pé. 
  • A IVC grave é associada a alterações na pele características, como atrofia branca, lipodermatoesclerose e hiperpigmentação. A atrofia branca é realizada por áreas localizadas e frequentemente arredondadas de pele atrófica branca e brilhante rodeada por pequenos capilares e, às vezes, áreas de hiperpigmentação. A lipodermatoesclerose é área localizada, fibrótica e com inflamação crônica que afeta pele e TSC da parte inferior da perna, especialmente região supramaleolar. A hiperpigmentação (geralmente descoloração marrom avermelhada) do tornozelo e da parte inferior da perna é conhecida como edema vigoroso e resulta do extravasamento de sangue e depósito de hemossiderina nos tecidos. 
  • Alterações na pele como ressecamento, descamação e eczema são típicas da dermatite de estase venosa. 
  • As úlceras venosas estão localizadas entre maléolo e metade da panturrilha, proximal e posterior ao maléolo medial e, ocasionalmente, superior ao maléolo bilateral. A ulceração pode estar cicatrizada ou ativa. 

Principais Fatores de Diagnóstico

Fatores de risco: idade, história familiar de doença venosa aguda ou crônica, profissão ortostática, tabagismo em homens, TVP, sexo feminino e aumento da paridade. 

Principais sinais: corona flebectática (exacerbação maleolar ou do tornozelo), edema maleolar, hiperpigmentação, lipodermatoesclerose, atrofia branca e úlcera de perna.

Outros fatores diagnósticos: fadiga, dor e/ou desconforto nas pernas, sensação de peso, cãibra, telangiectasias, veias tortuosas dilatadas, pele ressecada e escamosa, queimadura e prurido na pele, edema unilateral de membro inferior. 

Diagnósticos Diferencial

Úlcera do pé diabético: há história de DM e as feridas ocorrem na presença de neuropatia periférica e as úlceras se formam na região plantar dos pés ou dorso dos dedos em decorrência de estresse repetitivo moderado. 

Úlcera arterial: há história de DAP e as úlceras dessa doença são localizadas nas margens distais dos pés e frequentemente possuem aspecto gangrenoso ou perfurado. Diagnóstico é feito com ITB e estudos vasculares. 

ICC: há história de dispneia e ganho de peso. O edema é depressível bilateralmente com vesículas subpleurais enfisematosas e bolhas nos casos graves. A ulceração é rara. 

Doença renal e hepática: o edema é bilateral e ulceração rara. 

Tratamento

A base do tratamento é com meias de compressão graduada e é complementada com outros procedimentos especializados. 

A meia de compressão graduada é usada até a altura do joelho e serve para tratamento do edema, dermatite de estase e pequenas úlceras venosas relacionadas à IVC. A terapia pode ser necessária por toda a vida, por isso importante adesão, sendo essa, a principal causa de falha no tratamento. As meias são colocadas pela manhã e removidas somente ao deitar-se. 

Para combater o ressecamento da pele, usa-se creme hidrante simples.

Os procedimentos invasivos que podem ser realizados são safenectomia, terapia endovenosa a laser ou ablação por radiofrequência da veia safena magna, escleroterapia com espuma, dentre outros. 

Prevenção

  1. Primária: evitar ficar sentado ou em posição ortostática por longo período, controlar peso, não fumar, praticar exercícios e elevar a perna de forma intermitente podem ser importantes. Profilaxia contra TVP pode ser útil em pacientes hospitalizados. Além de que pacientes com alto risco de IVC, como aqueles com história familiar de varizes, história pregressa de TVP e com profissão ortostática devem considerar a possibilidade de usar meias de compressão graduada. 
  2. Secundária: evitar posição ortostática prolongada e, se isso não for possível, usa-se meias de compressão. Os pacientes com IVC devem usar meias de compressão por toda a vida. 

Prognóstico

A doença não oferece riscos aos membros, como o que ocorre no DM e DAOP. Os pacientes com IVC grave ou úlceras prévias devem usar meias de compressão graduada por toda a vida e a adesão ao tratamento reduz sequelas em longo prazo, como TVP, ulceração venosa, lipodermatoesclerose, hemorragia e infecção. 

Referências

Insuficiência Venosa Crônica BMJ 2022.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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