Clínica Médica

Insulina: como preparar uma bomba? | Colunistas

Insulina: como preparar uma bomba? | Colunistas

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Bruna Aguiar

8 min há 315 dias

A bomba de infusão de insulina é um aparelho com tamanho próximo de um celular, que se conecta ao corpo por um cateter com uma agulha flexível (6 mm a 17 mm), com duas formas de aplicação (90º ou angulada), sendo inserida na região subcutânea do abdômen, braço ou coxa (deve ser substituída a cada 2 ou 3 dias).

O reservatório de insulina deve ser substituído imediatamente após o fim da insulina contida nele. Seu funcionamento é simples, visto que não possui capacidade de dosar insulina ou informar o quanto deve ser usada, assim, o seu papel é liberar insulina basal durante todo o dia de acordo com a programação do médico, objetivando mimetizar a secreção endógena do pâncreas.

Ademais, para o uso pós-prandial, é necessária a realização do cálculo da quantidade de carboidratos ingeridos e programar o aparelho para aplicação de insulina rápida ou ultra-rápida, ocorrendo, também, a necessidade de monitoramento da glicemia através da medida capilar, quatro vezes ao dia.

Existem, também, bombas com um software acoplado, apenas para o cálculo da insulina em bolus, de acordo com os carboidratos ingeridos. Dentre as desvantagens do seu uso, tem-se o alto custo e a necessidade de uso durante 24h, desconectando apenas para o banho.

Como vantagens, ocorre uma maior flexibilização de horários das refeições, e ao usá-lo corretamente, reduz-se os riscos de hipoglicemias, apesar do mau funcionamento da bomba ser um dos fatos que causam emergências hiperglicêmicas.

A infusão basal é prolongada, representando cerca de 40%-60% da dose total diária. É determinada pela soma total da insulina diária do paciente, descontando-se 10% a 30%, dividindo-se por dois e o resultado obtido é dividido pelas 24 horas, adaptando os horários de acordo com a necessidade do paciente, como por exemplo, utilizar uma quantidade maior no fenômeno do alvorecer, e uma quantidade menor no início da madrugada.

Posteriormente, o paciente será monitorado e fará ajustes nas doses basais conforme a glicemia capilar. Já a insulina em bolus tem sido usados principalmente os análogos ultrarrápidos (lispro e asparte), que causam menos hipoglicemia comparados com a insulina regular.

Sua liberação ocorre de acordo com os carboidratos ingeridos, como já supracitado, usando, em média, 1U de insulina para cada 10g a 20g de carboidratos em adultos; em crianças, 1U para cada 40g; e, em pacientes obesos, chega-se a usar até 1U a cada 5g.

Contudo, a sensibilidade de cada paciente à insulina é individual, logo, pode-se necessitar a utilização de bolus corretivo para casos de hiperglicemia, sendo que essa sensibilidade irá determinar o quanto a glicemia deve reduzir. Por fim, com 1U no adulto, a sensibilidade gira em torno de 30 a 70mg/dL de glicose, dependendo do peso e da resistência do paciente.

Quadro de características farmacocinéticas das insulinas humanas e análogos insulínicos principais:

Obs.: Apenas as insulinas regulares, Lispro, Glulisina ou Aspart podem ser aplicadas por via intravenosa ou intramuscular. As demais necessitam ser aplicadas via subcutânea.

Obs2.: Existe também a insulina inalável, comercializada desde 2015 nos EUA (Adrezza). Entretanto, seu uso ainda não foi liberado para crianças e ainda não está disponível no Brasil.

Obs3.: Insulina pré-misturada: Existem fórmulas prontas no mercado que já contêm misturadas na sua composição, a insulina basal e a rápida, em diferentes tipos e proporções.

Essa forma de apresentação permite uma menor quantidade de aplicações, o que facilita a adesão do paciente ao tratamento. Contudo, por ser uma pronta, ela retira a possibilidade de controle individualizado da glicemia, o que limita o uso dessas fórmulas. Seu uso é subcutâneo.

Em geral, as insulinas bifásicas são administradas em duas aplicações diárias, antes do café da manhã e antes do jantar, podendo, também, em uma fase mais precoce da doença, ser administrada apenas antes do jantar, associada com a manutenção dos hipoglicemiantes orais. Não está disponível no SUS;

Princípios de Insulinização:

Para calcular a dose de insulina diária do paciente, é necessário enquadrá-lo em uma fórmula, adequando a medicação ao paciente de acordo com seu peso e suas condições clínicas. Lembre-se que “U” é a unidade de medida que contabiliza a insulina. Veja, a seguir, a fórmula para cada paciente:

⦁ No adulto, você irá calcular a dose inicial de insulina pela seguinte fórmula:

0,5 U/kg/dia.

⦁ No adulto, você irá calcular a dose usual de insulina pela seguinte fórmula:

0,7-1 U/kg/dia

⦁ No idoso ou em outras condições que aumentam o risco de hipoglicemia, a dose total inicial pode ser reduzida para:

0,3 U/kg/dia

No sistema de insulinização plena, o objetivo é tentar mimetizar a secreção natural do corpo de insulina, em que 50% permanece na secreção basal ( que mantém o corpo bem ao longo do dia) e os outros 50% são destinados aos picos de insulina pós-prandial (após as refeições, quando o corpo precisa de bastante insulina para metabolizar o alimento).Para exemplificar melhor como funciona esse sistema, segue um caso clínico:

Caso Clínico: T.P.G., 20 anos, masculino, portador de diabetes melitus tipo 1, possui peso atual de 70kg, já utiliza terapia de reposição insulínica há um tempo. Qual a indicação de insulinização para este paciente?

Como o paciente está em tratamento, sua dose não é mais a inicial, então vamos usar a medida entre 0,7-1U/kg/dia. Logo, temos 0,7x 70 kg = 49 U/dia, ou 1×70 Kg= 70U/dia.Conhecendo a necessidade diária de insulina pelo paciente, necessita-se assumir 50% para basal e 50% para pós-prandial.

A partir disso, é necessário escolher a insulina que melhor se adequa ao paciente. Considerando que o paciente irá adquirir a medicação com o SUS,usando a dose 70 U/dia como exemplo, será usada 35U basal, e a insulina indicada – disponível no SUS é a NPH.

Com isso, restam 35U para a porção em bolus (pós-prandial), que se pode indicar a Insulina Regular. Ademais, quanto ao tipo de insulina, a NPH é utilizada, geralmente, em duas ou três aplicações ao dia (ao acordar, no almoço e ao deitar), com a dose dividida de acordo com a resistência e a sensibilidade do paciente.

Esse processo não é necessário nas insulinas de ação prolongada, como a Glargina ou Degludeca, que você divide apenas em 1x/dia, ou a Detemir, que se utiliza em média e 1 ou 2x/dia. Já a insulina em bolus pode ser dividida igualmente entre as três principais refeições do dia, mas lembre-se que a resistência à insulina é maior pela manhã. Se os alvos terapêuticos não tiverem sido atingidos, o ajuste de dose deve ser feito após 48 a 72h, que é o tempo para o efeito pleno da insulina.

Local de aplicação: O método mais usado para aplicação é a via subcutânea, e os locais mais indicados são o abdome( exceto em torno do umbigo), as coxas, nádegas ou braços. É importante saber que o local da aplicação influencia na absorção, sendo mais rápido no abdome, seguido de braço, coxas e nádegas.

Entretanto, não é aconselhado indicar ao seu paciente apenas um local para aplicação, pois isso causa a chamada Lipodistrofia, que se trata de um acúmulo de gordura de forma anormal no local, o que é um problema estético e causa uma dificuldade de absorção da insulina.

Por isso, você precisa explicar ao paciente que é necessário realizar o rodízio dos locais de aplicação. Ademais, é importante informar ao paciente que a insulina é bem delicada e necessita ser armazenada na geladeira, com exceção da que já é utilizada, e não pode ser exposta a altas temperaturas.

Além disso, o paciente precisa ter conhecimento sobre o processo de aplicação, em que é necessário fazer higienização correta do local antes de injetar, realizar a prega cutânea e aguardar pelo menos 10s após aplicar antes de retirar a agulha (a agulha usada deve ser de 4, 5, 6 ou 8 mm de, preferência, a menor possível).

Bruna Araújo Aguiar – Acadêmica de Medicina pela Universidade Federal do Ceará- campus Sobral

Instagram: @ba_aguiar

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