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Intoxicação por opioides | Colunistas

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Gabrielle Schneid

7 minhá 66 dias

A intoxicação por opioides ocorre quando há uso elevado de uma substância dessa classe, excedendo a dose pertencente à janela terapêutica medicamentosa, causando efeitos tóxicos no organismo. Essa intoxicação pode advir de sobredosagem acidental, agonismo farmacêutico, interação medicamentosa ou abuso de alguma substância da classe opioide.

Para uma boa avaliação e atendimento do paciente intoxicado, é necessário conhecer o que são opioides, seus receptores, o mecanismo de ação no organismo, os fatores de risco para intoxicação, sinais e sintomas da intoxicação aguda e crônica, sinais de abstinência, fluxograma de atendimento e tratamento, procedimentos para desintoxicação e tratamento para dependência.

Reconhecendo um opioide e seus receptores

A morfina (primeiro opioide descoberto) teve sua estrutura determinada em 1902 e, desde então, diversos análogos foram produzidos (diamorfina, codeína, oxicodona). Em seguida, ocorreu a produção de fármacos semelhantes totalmente sintéticos (petidina, fentanila, alfentanila, sufentanila, remifentanila).

O uso de opioides é realizado para analgesia (dores intensas – agudas e crônicas, que não são resolvidas com outras classes de analgésicos, principalmente em pacientes oncológicos ou em período pós-cirúrgico). O medicamento tem receptores mu (µ), Kappa (k), Delta (δ) e OLR1, que são acoplados à proteína Gi/G0 e estão amplamente distribuídos no cérebro e medula espinal.

Mecanismos de ação

Os mecanismos de ação são nos canais iônicos da membrana neural através da ação com a proteína G do canal, permitindo abertura de canais de potássio e inibindo canais de cálcio; reduzindo, assim, a probabilidade de geração de potenciais de ação e, portanto, liberação de transmissores. A nível bioquímico, ativam MAPK (podendo estar ligado à dependência física).

Os opioides são eficazes como analgésicos se injetados em doses mínimas em núcleos cerebrais específicos. Suas ações são supraespinal, espinal e periférica e, devido ao fato de variarem quanto à sua atividade nos receptores, alguns têm ações agonistas e antagonistas combinadas.

Efeitos adversos

As principais ações adversas são no SNC (antinocioceptiva, diminuição da sensibilidade do centro respiratório) e no trato gastrointestinal (náuseas, êmese, redução da motilidade – gerando constipação, aumento na pressão do trato biliar). Além desses efeitos, pode-se encontrar miose, liberação de histamina (local ou sistêmica – atenção para hipotensão e broncoconstrição – não usar em pacientes asmáticos), bradicardia; espasmos no útero, bexiga e ureteres; depressão imunológica (uso contínuo).

Fatores de risco para intoxicação

São fatores de risco o uso domiciliar (paciente esquece se já fez uso do medicamento e acaba tomando outra dose), idade avançada (insuficiência renal, doença pulmonar crônica ou apneia do sono), interação medicamentosa ou abuso da substância (o fármaco pode causar sensação de euforia).

Sinais e sintomas da intoxicação aguda e crônica

Os efeitos agudos da intoxicação são euforia, retenção urinária, náuseas, êmese, constipação intestinal, hipotensão, broncoconstrição, bradicardia, rebaixamento de consciência e miose. Pode haver prolongamento de intervalo QT em eletrocardiograma. Em caso de intoxicação por morfina, pode-se observar também rubor e prurido.

O efeito tóxico de maior relevância é a redução da frequência respiratória, que costuma progredir para depressão respiratória grave/apneia, podendo resultar em morte por hipóxia. Já os efeitos a longo prazo são mínimos, mas alguns pacientes podem apresentar constipação intestinal crônica, sudorese excessiva, edemas, sonolência e redução da libido (é importante, em caso de drogas injetáveis ilícitas, atentar-se para infecções relacionadas ao uso inadequado e/ou compartilhado de agulhas).

Fluxograma de atendimento (tratamento e desintoxicação)

Quando o paciente atendido demonstra os sinais e sintomas citados anteriormente, o médico deve ter como prioridade sua estabilização; ou seja, estabelecer oxigenação adequada, suporte ventilatório e manutenção dos sinais vitais. Após esse atendimento inicial, é de extrema importância verificar tamanho e fotorreatividade das pupilas, fazer a ausculta pulmonar (sugestivo para congestão) e solicitar dosagem sérica de acetaminofeno.

Quando o paciente não responde a essas intervenções e mantém a depressão respiratória, é indicado o uso de antagonista opiáceo para promover reversão do quadro clínico; o medicamento mais utilizado nesse caso é a naloxona em via intravenosa (dose inicial de 0,04 mg; se não houver resposta, a dose deve ser aumentada em intervalos de dois minutos, a um máximo de 15 mg). Assim que o paciente retomar os níveis de consciência normais, é preciso fazer uma anamnese completa, tentando identificar histórico de uso de opiáceos, analgésicos e drogas ilícitas.

Tratando a dependência

O fármaco tem grande tolerância (em alguns dias de uso já é necessário aumento da dose inicial para que seja mantido o efeito farmacológico) e nesse ponto há grande controvérsia em relação ao aumento progressivo das doses em pacientes em cuidados paliativos (especialmente oncológicos). A retirada dos opioides pode causar efeitos fisiológicos adversos, como síndromes de abstinência após administrações diárias regulares. Cabe ao médico entender se há dependência física/psicológica; o uso de antagonistas causa irritabilidade/agressividade, perda de peso progressiva, diarreias, fibrilações musculares, taquicardia, coriza.

Tabela 1: Sinais de intoxicação e abstinência dos opioides

Fonte: https://www.scielo.br/pdf/rbp/v26n4/a11v26n4.pdf

Para redução desses efeitos, deve-se fazer uma retirada gradual dos opioides e/ou uso de agonistas, tais como clonidina. Além disso, é fundamental que o médico sugira acompanhamento psiquiátrico e psicológico para evitar recidivas e uso irregular de algum opioide.

Conclusão

Ao fazer a prescrição de qualquer opioide é necessário o cálculo correto da dose necessária e, em casos de tolerância, aumentar a dose com moderação. Deve ser feito um acompanhamento rigoroso a fim de identificar a presença de efeitos adversos, podendo, na presença desses, reajustar as doses, trocar a via de administração ou fazer a “rotação de opioide” (trocas consecutivas de opioide para evitar tolerância). Também é interessante manter um analgésico de outra classe para o controle da dor, quando ainda não foi estabelecida a dose terapêutica adequada.

Em casos de intoxicação é fundamental manter a estabilidade vital do paciente e, se o caso for grave, fazer uso de antagonista (naloxona ou naltrexona). O médico deve atentar para realização de tratamento e não apenas desintoxicação.

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Referências:

  • Diretrizes para o tratamento de pacientes com síndrome de dependência de opióides no Brasil – https://www.scielo.br/pdf/rbp/v26n4/a11v26n4.pdf
  • Opioid Overdose – https://www.samhsa.gov/medication-assisted-treatment/medications-counseling-related-conditions/opioid-overdose
  • Abstinência e intoxicação por opioides – https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/t%C3%B3picos-especiais/drogas-recreativas-e-intoxicantes/abstin%C3%AAncia-e-intoxica%C3%A7%C3%A3o-por-opioides#v25243666_pt
  • Farmacologia Básica e Clínica. 13 a ed. Porto Alegre. 2017.Rang & Dale. Farmacologia.
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