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Intoxicação por substâncias psicotrópicas: como identificar e tratar?

Intoxicação por substâncias psicotrópicas: como identificar e tratar?

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Imagem de perfil de Dra. Saionara Nunes

Confira um artigo da Dra. Saionara Nunes com as principais informações sobre como manejar casos de intoxicação por substâncias psicotrópicas!

Em 1954 o famoso escritor Aldous Huxley (autor da clássica distopia Admirável Mundo Novo) publicou o livro Portas da Percepção. Nesta espécie de autobiografia o autor descreve experiências psicodélicas que vivenciou sob o efeito da mescalina.

A mescalina é uma substância alucinógena encontrada nos cactos peiote e que há milhares de anos é utilizada em cerimônias místicas indígenas. 

Assim como a mescalina, um sem-número de substâncias, como a maconha, a ayahuasca e o ópio, tem um papel místico-religioso na história humana. Mas, sejam quais forem as razões (e desconfio que haja fortes raízes no nosso modelo social e econômico), a relação que estabelecemos hoje com os psicotrópicos está muito além do propósito religioso. 

Uso abusivo das substâncias psicotrópicas

O uso abusivo das substâncias psicotrópicas, ou drogas, como popularmente as denominamos, é uma questão de saúde pública, embora o estado brasileiro trate-a como uma questão de segurança e atue muito mais fortemente na criminalização. 

O fato é que grande parte das mortes por causa externa no Brasil estão relacionadas ao consumo de um psicotrópico: o álcool. 

Um estudo realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo, centro de referência para atendimento a pacientes vítimas de trauma, encontrou uma prevalência de 32% de consumo de álcool e outras drogas em pacientes vítimas de trauma. A OMS estima uma prevalência mundial semelhante. 

Outras drogas como nicotina, maconha, cocaína e metanfetamina tem uso crescente, principalmente na população adulto jovem. Em janeiro de 2024 o governo do Rio de Janeiro emitiu um alerta sobre a venda e o consumo de metanfetamina nos blocos de carnaval. Conhecido como “Breaking Head”, em alusão à série americana “Breaking Bad”, sacolés preparados com álcool são comercializados nos blocos. A novidade é que agora também há a opção dos sacolés batizados com metanfetamina. 

Será que estamos preparados, como sistema de saúde, para lidar com a relação abusiva da nossa sociedade com o uso de psicotrópicos? Preparados ou não, o carnaval chegou  e sem dúvida o número de intoxicações agudas por drogas de abuso que iremos atender nos prontos-socorros vai se multiplicar. Sendo plantonista ou folião, você precisa saber o que fazer!

Substâncias psicotrópicas: conceito e tipos 

As substâncias psicotrópicas são aquelas que agem sobre o nosso sistema nervoso central, causando algum tipo de alteração.

Podemos dividir as substâncias psicotrópicas em 3 grandes grupos, de acordo com a ação que exercem:

  1. Depressoras do Sistema Nervoso Central
    1. Álcool, lança-perfume, cola de sapateiro, GHB/boa-noite-cinderela, benzodiazepínicos, opioides
  2. Estimulantes do Sistema Nervoso Central
    1. Nicotina, Cocaína, crack, rebite, ritalina, cafeína
  3. Perturbadoras do Sistema Nervoso Central
    1. Maconha, cogumelos, MDMA/Ecstasy, LSD/ácido, quetamina

Como identificar uma intoxicação?

O paciente intoxicado grave raramente é capaz de contar a própria história. O auxílio de terceiros, sejam amigos, familiares, transeuntes, ou a equipe de atendimento pré-hospitalar, é fundamental para levantar a suspeita. 

Pacientes jovens, sem comorbidades, que se apresentem graves, sempre devem ter intoxicação entre os principais diagnósticos diferenciais. 

Além disso, mesmo quando identificamos uma possível intoxicação, é difícil obter a informação sobre qual ou quais drogas foram utilizadas.

 A avaliação do paciente de acordo com o conjunto de sinais e sintomas que ele apresenta é fundamental para compreendermos em qual Toxíndrome ele se enquadra. 

Toxíndromes

As toxíndromes são um grupo de sinais e sintomas, baseados em processos autonômicos e neuroquímicos, que tem o potencial de sugerir exposição a uma classe específica de tóxicos, auxiliando rapidamente na tomada de conduta e manejo do paciente.

Aqui estão as duas toxíndromes mais comumente encontradas em pacientes intoxicados por drogas de abuso. 

SUBSTÂNCIASCONSCIÊNCIAPUPILAFC e PARESPIRAÇÃOTEMPERATURAPELEOUTROS
SIMPATICOMIMÉTICAEstimulantes do SNCMDMAAnsiedade; agitação; alucinaçãoMidríaseTaquicardia; hipertensãoTaquipneiaHipertermiaDiaforeseConvulsão; arritmia; dor torácica
HIPNÓTICO-SEDATIVADepressores do SNCRebaixamento; comaSem alteraçãoBradicardia; hipotensãoBradipneiaHipotermiaSecaHipotonia; hiporreflexia

Tratamento das intoxicações agudas

O tratamento das intoxicações agudas é largamente baseado em terapia de suporte. O atendimento inicial deve seguir o clássico ABCDE. Estabilização de via aérea, respiração e circulação são a prioridade. 

A – VIA AÉREA

Desobstruir a via aérea não significa intubar imediatamente o seu paciente. Calma! 

Se o paciente apresenta sinais de obstrução da via aérea, cheque o que está causando a obstrução: corpo estranho? Secreções? Hipotonia de musculatura glossofaríngea? 

Posicionar o paciente e realizar manobra manual de abertura de vias aéreas é o primeiro passo. Tenha uma pinça de maguil para remoção de corpo estranho, se necessário. E não esqueça de material de aspiração. 

Você até pode achar que o paciente vai precisar de intubação, mas antes você precisa se preparar e estabilizar o paciente adequadamente. Pacientes em parada respiratória devem receber ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara, famoso Ambu e receber O2 a 100%. 

Vale lembrar que em Novembro de 2023 foi publicado um artigo no JAMA avaliando o manejo de via aérea no paciente intoxicado. O artigo sugere a possibilidade de não intubação em pacientes rebaixados, independente do Glasgow, principalmente em intoxicações por álcool, GHB e benzodiazepínicos. 

B-RESPIRAÇÃO

Pacientes intoxicados podem estar não apenas rebaixados, mas bradipneicos, hipercapnicos e hipoxêmicos. Assistência ventilatória e oxigenioterapia pode ser necessária. Se o seu paciente estiver em insuficiência respiratória, não tem dúvida, a IOT está indicada. Podemos considerar prescindir dela quando a indicação é apenas por rebaixamento do nível de consciência. 

Não é incomum que os pacientes apresentem vômito e broncoaspiração. Lembre-se que nesse contexto não há indicação de iniciar imediatamente a antibioticoterapia. A pneumonite aspirativa pode causar febre e nem toda broncoaspiração vai virar pneumonia. 

C – CIRCULAÇÃO

Quem nunca ouviu ou adotou a conduta padrão de dar soro glicosado 5% a todo paciente alcoolizado que chega ao pronto-socorro? A partir de agora você não vai mais fazer isso! Por quê? 

Soro glicosado não tem nenhuma efetividade para expansão volêmica. É uma solução hipotônica que extravasa para o interstício. Se você acredita que seu paciente está hipovolêmico, desidratado, hipotenso, chocado, ele precisa receber cristaloide!!!! Se ele não está nenhuma dessas coisas, então ele não precisa de expansor. 

E a glicose? A glicose endovenosa só é necessária para quem está hipoglicêmico e incapaz de utilizar via oral. Você deve administrar uma dose de 0.5 a 1g/Kg de glicose. Uma bolsa 1000ml de Soro glicosado 5% tem 50g de glicose. Lembre-se que pacientes com hipoglicemia grave precisarão de uma correção mais rápida, então pode ser necessário utilizar Glicose 25%. 

Já que estamos falando de glicose, e a tiamina? Não tem indicação de administrar tiamina em todo paciente com intoxicação aguda por álcool. É improvável que um episódio de intoxicação alcoolica aguda produza deficiência de vitaminas. Esse cenário se reserva aos pacientes etilistas crônicos. E, mesmo assim, não há evidência de que corrigir a glicemia pontualmente em etilistas crônicos antes de administrar tiamina seja precipitante de Encefalopatia de Wernicke. O que não podemos fazer é manter a infusão contínua de glicose e não administrar a tiamina. 

Não esqueça que um eletrocardiograma é sempre indicado! Bradicardias, arritmias com alteração de QRS e intervalo QT podem estar presentes e aumentar o risco de morte súbita. 

D – NEUROLÓGICO

Pacientes que fizeram uso de drogas sedativas podem se encontrar comatosos. A maior parte das vezes nós devemos apenas observar até que o paciente desperte e esteja sóbrio. Não há indicação de administrarmos rotineiramente flumazenil ou naloxona. 

Em outras épocas a naloxona foi usada empiricamente para quaisquer pacientes intoxicados e rebaixados. Hoje sabemos que sua indicação se restringe a intoxicação por opióides. 

O flumazenil é antídoto de benzodiazepínicos, porém é uma droga com diversas contraindicações e seu uso deve ser bastante restrito. Se administrado em usuários crônicos de benzo pode desencadear abstinência grave, redução de limiar convulsiva e status epilepticus. Sua indicação está limitada ao uso pontual de benzo em situações de sedoanalgesia ou intoxicações acidentais em crianças. 

Aqueles que fizeram uso de estimulantes, como cocaína ou MDMA podem estar agitados, hipervigilantes, agressivos. Só devemos medicar estes pacientes em caso de agitação perigosa, seja para si, seja para a equipe. O uso de benzodiazepínicos é seguro e a droga de escolha na maior parte das vezes.

Em pacientes que apresentam crise convulsiva, a medicação de escolha também são os benzodiazepínicos. Muito cuidado!! O uso de Fenitoína não está indicado em pacientes com crise convulsiva relacionada a intoxicações. 

E não podemos esquecer: há algum sinal de trauma? Pacientes com alteração de consciência e trauma têm indicação de realizar TC Crânio, independente da intoxicação. 

E- EXPOSIÇÃO

Expor o paciente e realizar uma avaliação minuciosa é importante, porque aqui podemos encontrar muitas dicas para o quadro clínico com o qual estamos lidando. 

Lembre de checar as narinas, as mucosas, sinais de queimaduras de dedos e lábios, pesquisar sinais de trauma. 

Se você realizar estes passos adequadamente, monitorar e estabilizar o seu paciente, é muito provável que você já tenha realizado todo o cuidado que ele precisa. Poucas drogas tem alguma medida adicional a ser realizada. 

Descontaminação

E a lavagem gástrica? Não vamos fazer? NÃO! 

Existem muito poucas recomendações para realização de lavagem gástrica. É um procedimento ultrapassado, sem evidência na literatura. Aliás, a evidência diz que a lavagem gástrica, especialmente em pacientes rebaixados, aumenta o risco de broncoaspiração. Não há papel da lavagem gástrica nas intoxicações por álcool!

E o carvão ativado? O álcool não é absorvível por carvão ativado! Portanto, sua utilização não está indicada. 

Nas intoxicações por drogas de abuso, raramente será realizada alguma medida de descontaminação do trato gastrintestinal. 

Pacientes que fizeram uso de cocaína inalada, ou administraram alguma substância a partir de mucosas podem se beneficiar da remoção da substância com lavagem abundante com soro fisiológico. 

Especificidades de cada droga

Maconha

O uso da maconha provoca sintomas anticolinérgicos, como  boca seca e taquicardia. Os seus efeitos  psicotrópicos são alucinógenos, porém podem produzir agitação e psicose. Pacientes com intoxicação grave podem ter crises convulsivas.

Atualmente o uso de canabinóides sintéticos, conhecidos como drogas K (K2, K7, K9) ou spice, tem se intensificado. Produz sintomas semelhantes, porém numa escala super aumentada. 

O manejo é suporte. O uso de benzodiazepínicos pode ser necessário para o controle de agitação.  

Cocaína e anfetaminas

Os pacientes podem apresentar uma liberação adrenérgica grave, com hipertensão, taquicardia, diaforese. O uso combinado de álcool e cocaína é comum, produz como metabólito cocaetileno que tem os mesmos efeitos da cocaína, com meia-vida prolongada. O risco de morte súbita é aumentado. 

Os pacientes podem se apresentar com dor torácica. O manejo inicial deve ser o controle dos sintomas com benzodiazepínicos, associado a realização de medidas para Síndrome Coronariana Aguda. Na presença de supraST, esse paciente pode ser, inclusive, candidato a trombólise, na indisponibilidade de CATE. 

Na presença de arritmias deve ser observado o padrão que o paciente apresenta. Em caso de taquiarritmias monomórficas de QRS largo há benefício na administração de Bicarbonato de Sódio 1- 2 mEQ/Kg; caso polimórfica pode ser necessária a infusão de Sulfato de Magnésio. 

Lembre-se de coletar Gasometria. Estes pacientes podem evoluir com Acidose Metabólica, que costuma ser responsiva a infusão de Bicarbonato. 

MDMA

Conhecida como “design drugs” existem mais de 50 “arranjos” diferentes. Causa euforia, aumento da sociabilidade e do desejo sexual. É uma droga muito consumida em festas. 

O consumo de altas doses pode produzir agitação psicomotora grave, hipertermia, rabdomiólise, hiponatremia, arritmias, crises convulsivas.  

O tratamento é baseado em controle de agitação com uso de benzodiazepínicos. Pacientes com hipertermia devem ser submetidos a resfriamento externos, preferencialmente com medidas de evaporação, retirando roupas, borrifando água fria e expondo a ventilação. 

A hiponatremia é comumente secundária a potomania inibição do hormônio anti-durético. O manejo deve seguir as orientações clássicas de manejo de hiponatremia. 

Intoxicações graves podem requerer uso de dantrolene para o manejo da hipertermia. 

Orientação extra

Diante de casos de intoxicação, seja pode substâncias psicotrópicas ou não, lembre-se de contar com a ajuda do Centro de Intoxicações (CIATOX) da sua região. 

Não esqueça que, em caso de crianças e adolescentes é necessário acionar o Conselho Tutelar.  Bom carnaval, com respeito e segurança!

Sugestão de leitura complementar

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Referências Bibliográficas

  • TINTINALLI, J. E. et al. Tintinalli’s emergency medicine a comprehensive study guide. [s.l.] New York, N.Y. Mcgraw-Hill Education, 2016.
  • WALLS, R. M. et al. Rosen’s emergency medicine : concepts and clinical practice. 9. ed. Philadelphia, Pa: Elsevier, 2018.
  • Bombana, Henrique Silva et al. “Use of alcohol and illicit drugs by trauma patients in Sao Paulo, Brazil.” Injury vol. 53,1 (2022): 30-36. doi:10.1016/j.injury.2021.10.032
  • BASTOS, Francisco Inácio Pinkusfeld Monteiro et al. (Org.). III Levantamento Nacional sobre o uso de drogas pela população brasileira. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ICICT, 2017. 528 p.