Introdução
O climatério é a fase de transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da mulher, caracterizado por uma gama de modificações endócrinas, biológicas e clínicas, compreendendo parte da menacme até a menopausa. Para os sintomas do climatério, são utilizadas terapias farmacológicas hormonais e não hormonais.
Terapia com inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e inibidores seletivos da recaptação da serotonina e da norepinefrina (IRSNS)
Entre as terapias farmacológicas, encontram-se os antidepressivos ISRSs e IRSNs. Essas medicações parecem atuar na origem das ondas de calor relacionada à queda dos níveis estrogênicos da menopausa. Esses antidepressivos atuam aumentando a biodisponibilidade de serotonina e norepinefrina, pois atuam bloqueando a recaptação desses neurotransmissores pela célula pré-sináptica, podendo, assim, diminuir os SVMs. Os principais antidepressivos estudados para tratamento não hormonal das ondas de calor cujos resultados têm mostrado alguma eficácia incluem os ISRSs, como a paroxetina, escitalopram, citalopram e sertralina, e os IRSNs, como a venlafaxina e a desvenlafaxina. Metanálises recentes indicam que paroxetina, citalopram, escitalopram, venlafaxina e desvenlafaxina são os mais efetivos, reduzindo em 65% a frequência e a severidade das ondas de calor, enquanto a fluoxetina e a sertralina parecem ser menos efetivas ou com eficácia duvidosa.
Venlafaxina
A venlafaxina é um antidepressivo IRSN que tem sido estudada na dose diária de 37,5, 75 e 150 mg para tratar as ondas de calor. Existem poucos ensaios clínicos que compararam diretamente a eficácia dos antidepressivos com a terapia hormonal. Ao se comparar a eficácia do estradiol em baixa dose (0,5 mg por dia) versus venlafaxina na dose de 75 mg por dia e placebo, mostra-se que ambos são efetivos para tratar os sintomas vasomotores em mulheres de meia idade. Embora a eficácia do estradiol em baixa dose possa ser ligeiramente superior (redução de 52%) à da venlafaxina (redução de 48%), a diferença é pequena e de pouca importância clínica. Os efeitos adversos da venlafaxina incluem náusea, cefaleia, sonolência e boca seca, sendo mais comuns com altas doses da medicação.
Desvenlafaxina
A desvenlafaxina, administrada como succinato de desvenlafaxina, também é um IRSN efetivo no tratamento dos SVMs associados à menopausa. Ensaio clínico randomizado, controlado com placebo, avaliou a eficácia e a segurança de duas diferentes doses de desvenlafaxina, 100 e 150 mg, em comparação com o placebo. Observa-se redução no número de ondas de calor de 65,4% e 66,6% com as diferentes doses. O número de despertares noturnos também é significativamente reduzido durante o tratamento das pacientes com desvenlafaxina. O perfil de tolerabilidade da desvenlafaxina é semelhante e consistente com outros ISRSs/IRSNs, mas estudos não têm mostrado evidência de aumento de peso ou disfunção sexual, efeitos colaterais normalmente associados a essa classe de drogas (Archer et al., 2009).
Paroxetina
Entre os ISRSs, a paroxetina tem mostrado ser um dos mais eficazes para o tratamento das ondas de calor. A paroxetina é o único antidepressivo aprovado para tratamento das ondas de calor pelo Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos, na dose de 7,5 mg por dia (North American Menopause Society, 2015; Stubbs et al., 2017; Rada et al., 2010). Essa dose é inferior às utilizadas para tratamento de distúrbios psiquiátricos. Para tratamento das ondas de calor, tem sido avaliada nas doses de 7,5, 10, 12,5 e 20 mg por dia, em diversos estudos. A paroxetinade 10 mg reduza frequência de ondas de calor em 40,6% em comparação com 13,7% para o placebo. Já a paroxetinade 20 mg reduz a frequência de ondas de calor em 51,7% em comparação com 26,6% para o placebo.
A eficácia é semelhante entre as duas doses, mas as mulheres costumam ser menos propensas a interromper o tratamento com a dose mais baixa de paroxetina. Além disso, a paroxetinade 10 mg é associada com melhora significativa no sono em comparação com o placebo. Esses dados sugerem que é adequado iniciar o tratamento com doses mais baixas, aumentando-se a dose se não houver resposta clínica.
A paroxetina e a fluoxetina podem interferir no metabolismo do tamoxifeno por meio da inibição do citocromo CYP3A4 e CYP2D6, enzimas necessárias para a metabolização do tamoxifeno em seu metabólito ativo, o endoxifeno, diminuindo, assim, o efeito do tamoxifeno no tratamento da neoplasia da mama. Portanto, a paroxetina e a fluoxetina não devem ser utilizadas em mulheres com câncer de mama em uso de tamoxifeno. Os efeitos adversos dos ISRSs incluem náusea, sonolência, tontura, boca seca, diminuição da libido, melhorando com o decorrer do uso.
Outros ISRSs: sertralina, citalopram, escitalopram e fluoxetina.
Além dos medicamentos já citados, é importante ressaltar o efeito que pode ser gerado por outros ISRSs, como a sertralina, o citalopram, o escitalopram e a fluoxetina.
A sertralina tem sido utilizada na dose de 50 mg por dia para tratamento das ondas de calor. Alguns estudos têm mostrado melhora significativa na frequência e intensidade das ondas de calor com essa dosagem, entretanto outros estudos não mostram melhora significativa. Importante ressaltar que todos os estudos usando sertralina para ondas de calor apresentam limitações significantes, o que dificulta a interpretação dos resultados.
Enquanto isso, o escitalopram nas doses de 10 a 20 mg por dia tem mostrado ser efetivo na melhora dos sintomas vasomotores. Estudos realizados mostraram que em mulheres sintomáticas, houve redução significativa tanto na frequência como na severidade das ondas de calor comparado ao placebo.
Existem poucos ensaios clínicos com número adequado de participantes que avaliam os efeitos do citalopram de 10, 20 e 30 mg por dia comparado ao placebo. Porém, com os estudos realizados até agora, observou-se melhora da frequência e intensidade das ondas de calor independentemente da dose utilizada. É importante salientar que a dose de 30 mg não é recomendada para essa indicação devido à toxicidade e pouco benefício em relação a doses menores.
Já a fluoxetina na dose de 20 a 40 mg tem mostrado resultados conflitantes. Alguns estudos mostram alguma melhora das ondas de calor, entretanto resultados de metanálises mostram que a fluoxetina não diminui a frequência de ondas de calor diárias.
Por fim, entre os ISRSs, metanálise comparando a eficácia dos diferentes tratamentos mostra que o escitalopram e a paroxetina parecem ser os mais efetivos. A fluoxetina foi a menos eficaz e, apesar de resultados conflitantes, a maioria dos estudos tem mostrado eficácia pouco satisfatória.
Conclusão
Desse modo, percebe-se que por meio das variadas abordagens farmacológicas não hormonais, pode-se amenizar danos e sintomas, principalmente, vasomotores das mulheres que se encontram em período de climatério. A partir dessas abordagens, pode-se perceber uma melhora na qualidade de vida das pacientes, o que torna esta fase da vida um pouco mais leve.
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REFERÊNCIAS
Ambrogini, Carolina Carvalho; Da Silva, Ivaldo; Lordello, Maria Claudia De Oliveira. Tratado De Ginecologia. Tratado De Ginecologia, 2017.
BEREK, Jonathan. Berek& Novak: tratado de ginecologia. In: Berek& Novak: tratado de ginecologia. 2014. p. 1166-1166.
FEBRASGO. Tratado de ginecologia. Elsevier Brasil, 2018.
