ARTRITES AGUDAS

O sintoma de dor articular pode estar associado a várias doenças. Na avaliação inicial, é importante observar se a dor é decorrente da articulação ou de alterações em partes moles.

ETIOLOGIA DAS ARTRITES AGUDAS

A avaliação é feita através de: história completa; exame físico e exames complementares (imagem: radiografia, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância), de acordo com a avaliação; análise do líquido sinovial (tabela 1); exames de laboratório (solicitados de acordo com o quadro); biópsia sinovial (reservada para casos de monoartrite refratária, suspeita de infecções atípicas ou tumores intra-articulares).

ARTRITES MICROCRISTALINAS (EXCETO GOTA)

Por deposição de cristais de pirofosfato di-hidratado de cálcio (DPFC)/pseudogota • Características: • Primária ou secundária. • É a causa mais comum de condrocalcinose. • Está fortemente associada à idade (≥ a 65 anos) e em alguns casos, a fatores hereditários. • Manifestação: assintomática, sinovite aguda ou artropatia degenerativa; acomete notadamente joelhos, punhos e quadris; é a causa mais comum de monoartrite em idosos. • Cristais: romboides ou hastes com birrefringência positiva fraca à microscopia de luz polarizada.

INFECCIOSAS

O possível papel de microorganismos externos (vírus, bactérias, fungos) como causa ou gatilho para artrite inflamatória é complexo. A associação entre infecções e artrite pode ser dividida em 4 grupos: I (artrite séptica ou infecciosa como causadora inicial), II (artrite pós infecciosa com o antígeno bacteriano sendo encontrado na articulação), III (artrite reativa com infecção originária do trato genitourinário ou gastrointestinal, mas sem a detecção do microorganismo na articulação) e IV (artrite inflamatória desencadeada por microorganismo).

ARTRITE SÉPTICA OU INFECCIOSA

Para definição de um caso, é necessário 1 de 4 pontos, de acordo com os critérios modificados de Newman: 1 (isolamento do microorganismo na articulação), 2 (isolamento do patógeno em outra fonte – sangue ou fluido corporal), 3 (características clínicas e de fluido sinovial típicas, na presença de antibiótico prévio) e 4 (pós morte ou achados patológicos suspeitos para artrite infecciosa). O aumento de sua incidência tem relação com o aumento da resistência antimicrobiana, idade, procedimentos invasivos e imunossupressão. A via de disseminação mais comum é a hematogênica, outras vias menos frequentes são a partir de osteomielite, infecção de partes moles adjacentes, medidas diagnósticas e terapêuticas ou trauma. O acometimento monoarticular ocorre em até 75% dos casos; ocorre mais em indivíduos com menos de 15 anos e mais de 55 anos de idade e os agentes etiológicos variam de acordo com a faixa etária (tabela 2). Pode, ainda, ser dividida em: gonocócica e não gonocócica (tabela 3).

ARTRITE POR SÍFILIS

É uma doença infectocontagiosa causada pelo Treponema pallidum, caracterizada por manifestações cutâneas e sistêmicas, de evolução crônica e períodos de doença ativa-latente e de transmissão predominante sexual. É mais frequente em adultos sexualmente ativos, entre 20-29 anos. As manifestações musculoesqueléticas são: congênita (osteocondrite, osteíte diafisária, periostite, dactilite, goma óssea), secundária (poliartralgia, poliartrite, tenossinovite, lombalgia com espondilite e sacroileíte, osteíte, periostite) e terciária (artrite crônica, artrite com goma, artropatia neurológica – Charcot). A suspeita deve ser aventada em pacientes com ausência de dor, desproprocional à destruição rápida e completa da articulação de carga.

FEBRE CHIKUNGUNYA

O vírus chikungunya (CHIKV), pertence à família Togaviridae, do gênero Alphavirus. A origem do nome vem do makonde, um dos dialetos falados na Tanzânia, e significa “curvar-se para frente ou contorcer-se”, referência à postura adotada pelo paciente devido às dores articulares. No Brasil, os principais vetores são o Aedes aegypti e o Aedes albopictus, cujas fêmeas têm a capacidade de infectar seres humanos através da picada, momento em que são inoculados vírus, juntamente a saliva, ocorre a replicação viral e disseminação linfática, com acometimento de órgãos-alvo.

RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES PARA DIAGNÓSTICO E CASOS ESPECIAIS

A. Diagnóstico clínico, laboratorial e por imagem A.1. Em situações de epidemia, diante de um quadro agudo de febre, artralgia/artrite intensa, com ou sem exantema, a possibilidade de febre chikungunya deve ser fortemente considerada. No entanto, outras doenças febris agudas devem entrar no diagnóstico diferencial, principalmente diante de casos graves ou atípicos. Concordância: 9,31 (DP ± 1,168); nível de evidência (2-4). A.2. Em pacientes com suspeita clínica de febre chikungunya na fase aguda, a avaliação laboratorial (hemograma, enzimas hepáticas, creatinina, glicemia de jejum, VSH/PCR) deve ser decidida caso a caso, a depender das comorbidades e sinais de gravidade. Concordância: 7,12(DP ± 3,5), nível de evidência (3,4).

TRATAMENTO DE ARTRITES AGUDAS

C.1. Na fase aguda da febre chikungunya devem ser usados analgésicos comuns e/ou opioides fracos (em casos de dor intensa ou refratária), devem ser evitados AINEs e salicilatos. Os corticosteroides (CE) não são recomendados nessa fase para as manifestações musculoesqueléticas. Concordância: 9,31 (DP ± 0,8906). Grade: qualidade de evidência muito baixa. C.2. Na fase subaguda da febre chikungunya podem ser usados AINEs e/ou medicações adjuvantes para tratamento da dor (anticonvulsivantes ou antidepressivos) nos casos refratários a analgésicos/opioides. Em pacientes com dor musculoesquelética moderada a intensa ou naqueles com contraindicações ao uso dessas medicações, é recomendado o uso de prednisona ou prednisolona, na dose de até 20 mg/dia, deve a redução ser feita de modo lento e gradual, de acordo com a resposta do paciente. Concordância: 9,24 (DP ± 1,057). Grade: qualidade de evidência baixa a muito baixa. C.3. Na fase crônica da febre chikungunya, é recomendado o uso de analgésicos para alívio sintomático. Os opioides fracos (codeína e tramadol) podem ser usados nos sintomas álgicos refratários ou intensos (EVA ≥ 7). Concordância: 9,57 (DP ± 0,741). Grade: qualidade de evidência baixa a muito baixa.

ARTRITE REATIVA OU PÓS-INFECCIOSA

Desenvolvida como uma sequela de uma infecção distante, dependendo do organismo e/ou

Artrite reativa pós estreptocócica

Está associada à infecção por estreptococo do grupo A, tendo distribuição etária bimodal, entre 8-14 anos e 21-37 anos.

Artrite reativa

É caracterizada por acometimento de uretra, conjuntiva e sinóvia, entretanto, muitos pacientes não apresentam a tríade. Pode ocorrer após infecção do trato urogenital, através de relação sexual (Clamydia tracomatis) ou após infecção intestinal (Salmonella, Shiguella, Campylobacter e Yersínia) e se desenvolve 2-4 semanas após a infecção. O quadro clínico é de: fadiga, mal-estar, emagrecimento, febrícula; artralgia, oligo e menos comumente poliartrite assimétrica e predominando em membros inferiores; sacroileíte, dor lombar; entesite (dactilite, por exemplo); cutâneas (úlceras orais, balanite circinada, ceratodermia); e inflamação ocular (uveíte anterior). A

ARTROPATIA TUBERCULOSA

A infecção por Mycobacterium tuberculosis ocorre pela inalação, ingesta de bactérias ou inoculação direta. O acometimento musculoesquelético é responsável por 10-35% dos casos de tuberculose (tb) extrapulmonar. Apresentações clínicas: - Espondilite (Doença de Pott) - Artrite periférica - Osteomielite - Artrite reativa (Doença de Poncet) - Abscesso tecidos moles - Paniculite - Casos suspeitos - Diagnóstico - Tratamento

ARTRITE FÚNGICA

Ocorre por disseminação hematogênica ou inoculação direta pós-trauma, cirurgia, injeções intra-articulares ou artrocentese. Pode ocorrer por infecção primária ou fungos oportunistas. Comumente se apresenta como monoartrite ou poliartrite; pode ser aguda em 2/3 dos pacientes ou indolente. Todos os pacientes devem ser rastreados para HIV.

FEBRE REUMÁTICA

É comum entre a idade de 4 a 9 anos. Crianças pequenas tendem a apresentar febre e cardite com mais frequência, enquanto a artrite é mais comum em adultos. Os sintomas geralmente começam 2 a 3 semanas após a infecção por estreptococos beta hemolítico do grupo A (EGA).

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - FEBRE REUMÁTICA

Artrite Cardite Coreia de Sydenham (dança de São Vito): Eritema nodoso Nódulos subcutâneos Critérios de Jones (revisão de 2015)

Tratamento das manifestações clínicas

Artrite Cardite Coreia de Sydenham (dança de São Vito): Eritema nodoso Nódulos subcutâneos Critérios de Jones (revisão de 2015)