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Manual de Clínica Médica

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Índice
7.2
Índice
1.

CARDIOLOGIA

1.1

ELETROCARDIOGRAMA

1.2

DROGAS VASOATIVAS

1.3

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (PARTE UM: IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST)

1.4

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (PARTE DOIS: IAM SEM SUPRA DE ST E ANGINA INSTÁVEL)

1.5

EDEMA AGUDO DE PULMÃO

1.6

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA

1.7

TAQUIARRITMIAS

1.8

BRADIARRITMIAS

1.9

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA E RCP

1.10

FEBRE REUMÁTICA

2.

ENDOCRINOLOGIA

2.1

CETOACIDOSE DIABÉTICA

2.2

ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

2.3

INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA

2.4

CRISE TIREOTÓXICA

2.5

COMA MIXEDEMATOSO

2.6

CORTICOIDES – DOSES E EQUIVALÊNCIAS

2.7

CONTROLE GLICÊMICO INTRA-HOSPITALAR

3.

GASTROENTEROLOGIA

3.1

ASCITE

3.2

ABDOME AGUDO

3.3

DIARREIA AGUDA

3.4

DOENÇA CALCULOSA DAS VIAS BILIARES

3.5

HEPATITE AGUDA E INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA FULMINANTE

3.6

PANCREATITE AGUDA

3.7

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

3.8

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

3.9

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

4.

INFECTOLOGIA

4.1

DENGUE

4.2

TUBERCULOSE

4.3

ROTINA APÓS EXPOSIÇÃO COM MATERIAL CONTAMINADO

4.4

MENINGITE

4.5

LEISHMANIOSE VISCERAL

4.6

LEPTOSPIROSE

4.7

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

4.8

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

4.9

INFECÇÕES DE PARTES MOLES

4.10

HANSENÍASE

4.11

INFLUENZA

4.12

ENDOCARDITE INFECCIOSA

4.13

HIV/AIDS

4.14

ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS

5.

NEFROLOGIA

5.1

CÓLICA NEFRÉTICA

5.2

INJÚRIA RENAL AGUDA

5.3

DISTÚRBIO DE ÁGUA E SÓDIO

5.4

DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO

5.5

DISTÚRBIO DO METABOLISMO DO CÁLCIO

5.6

GASOMETRIA ARTERIAL E DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICO

5.7

SÍNDROME NEFRÓTICA

5.8

SÍNDROME NEFRÍTICA

6.

PNEUMOLOGIA

6.1

EXACERBAÇÃO DE ASMA

6.2

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

6.3

DERRAME PLEURAL

6.4

TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA

6.5

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

6.6

PNEUMONIA NOSOCOMIAL

6.7

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

6.8

VENTILAÇÃO MECÂNICA

7.

REUMATOLOGIA

7.1

ARTRITE REUMATOIDE

7.2

ARTRITES AGUDAS

7.3

GOTA

7.4

MEDICAMENTOS EM REUMATOLOGIA

7.5

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

7.6

OSTEOPOROSE

7.7

CASOS EM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO E OSTEOPOROSE

7.8

CASOS EM GOTA E ARTRITES AGUDAS

8.

NEUROCIRURGIA/NEUROLOGIA

8.1

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

8.2

CEFALEIAS

8.3

ESTADO DE MAL EPILÉTICO

8.4

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO

8.5

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO

8.6

DELIRIUM

8.7

ENCEFALOPATIAS METABÓLICAS

8.8

COMA

8.9

TRAUMA RAQUIMEDULAR

8.10

MORTE ENCEFÁLICA

8.11

TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

8.12

ANALGESIA E SEDAÇÃO

9.

HEMATOLOGIA

9.1

INTERPRETAÇÃO DAS ANEMIAS

9.2

ANEMIA FERROPRIVA

9.3

ANEMIA DA INFLAMAÇÃO

9.4

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

9.5

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

9.6

ANEMIA FALCIFORME

9.7

NEUTROPENIA FEBRIL

9.8

INDICAÇÕES E REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

10.

PSIQUIATRIA

10.1

SURTO PSICÓTICO

10.2

RISCO DE SUICÍDIO

10.3

ATAQUES DE PÂNICO

11.

OFTALMOLOGIA

11.1

BLEFARITE

11.2

CERATITES

11.3

CELULITE PRÉ-SEPTAL E PÓS-SEPTAL

11.4

CONJUNTIVITES

11.5

EDEMA PALPEBRAL

11.6

GLAUCOMA AGUDO

11.7

HERPES ZOSTER OFTÁLMICO

11.8

HORDÉOLO E CALÁZIO

11.9

UVEÍTES

ARTRITES AGUDAS

O sintoma de dor articular pode estar associado a várias doenças. Na avaliação inicial, é importante observar se a dor é decorrente da articulação ou de alterações em partes moles.

ETIOLOGIA DAS ARTRITES AGUDAS

A avaliação é feita através de: história completa; exame físico e exames complementares (imagem: radiografia, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância), de acordo com a avaliação; análise do líquido sinovial (tabela 1); exames de laboratório (solicitados de acordo com o quadro); biópsia sinovial (reservada para casos de monoartrite refratária, suspeita de infecções atípicas ou tumores intra-articulares).

ARTRITES MICROCRISTALINAS (EXCETO GOTA)

Por deposição de cristais de pirofosfato di-hidratado de cálcio (DPFC)/pseudogota • Características: • Primária ou secundária. • É a causa mais comum de condrocalcinose. • Está fortemente associada à idade (≥ a 65 anos) e em alguns casos, a fatores hereditários. • Manifestação: assintomática, sinovite aguda ou artropatia degenerativa; acomete notadamente joelhos, punhos e quadris; é a causa mais comum de monoartrite em idosos. • Cristais: romboides ou hastes com birrefringência positiva fraca à microscopia de luz polarizada.

INFECCIOSAS

O possível papel de microorganismos externos (vírus, bactérias, fungos) como causa ou gatilho para artrite inflamatória é complexo. A associação entre infecções e artrite pode ser dividida em 4 grupos: I (artrite séptica ou infecciosa como causadora inicial), II (artrite pós infecciosa com o antígeno bacteriano sendo encontrado na articulação), III (artrite reativa com infecção originária do trato genitourinário ou gastrointestinal, mas sem a detecção do microorganismo na articulação) e IV (artrite inflamatória desencadeada por microorganismo).

ARTRITE SÉPTICA OU INFECCIOSA

Para definição de um caso, é necessário 1 de 4 pontos, de acordo com os critérios modificados de Newman: 1 (isolamento do microorganismo na articulação), 2 (isolamento do patógeno em outra fonte – sangue ou fluido corporal), 3 (características clínicas e de fluido sinovial típicas, na presença de antibiótico prévio) e 4 (pós morte ou achados patológicos suspeitos para artrite infecciosa). O aumento de sua incidência tem relação com o aumento da resistência antimicrobiana, idade, procedimentos invasivos e imunossupressão. A via de disseminação mais comum é a hematogênica, outras vias menos frequentes são a partir de osteomielite, infecção de partes moles adjacentes, medidas diagnósticas e terapêuticas ou trauma. O acometimento monoarticular ocorre em até 75% dos casos; ocorre mais em indivíduos com menos de 15 anos e mais de 55 anos de idade e os agentes etiológicos variam de acordo com a faixa etária (tabela 2). Pode, ainda, ser dividida em: gonocócica e não gonocócica (tabela 3).

ARTRITE POR SÍFILIS

É uma doença infectocontagiosa causada pelo Treponema pallidum, caracterizada por manifestações cutâneas e sistêmicas, de evolução crônica e períodos de doença ativa-latente e de transmissão predominante sexual. É mais frequente em adultos sexualmente ativos, entre 20-29 anos. As manifestações musculoesqueléticas são: congênita (osteocondrite, osteíte diafisária, periostite, dactilite, goma óssea), secundária (poliartralgia, poliartrite, tenossinovite, lombalgia com espondilite e sacroileíte, osteíte, periostite) e terciária (artrite crônica, artrite com goma, artropatia neurológica – Charcot). A suspeita deve ser aventada em pacientes com ausência de dor, desproprocional à destruição rápida e completa da articulação de carga.

FEBRE CHIKUNGUNYA

O vírus chikungunya (CHIKV), pertence à família Togaviridae, do gênero Alphavirus. A origem do nome vem do makonde, um dos dialetos falados na Tanzânia, e significa “curvar-se para frente ou contorcer-se”, referência à postura adotada pelo paciente devido às dores articulares. No Brasil, os principais vetores são o Aedes aegypti e o Aedes albopictus, cujas fêmeas têm a capacidade de infectar seres humanos através da picada, momento em que são inoculados vírus, juntamente a saliva, ocorre a replicação viral e disseminação linfática, com acometimento de órgãos-alvo.

RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES PARA DIAGNÓSTICO E CASOS ESPECIAIS

A. Diagnóstico clínico, laboratorial e por imagem A.1. Em situações de epidemia, diante de um quadro agudo de febre, artralgia/artrite intensa, com ou sem exantema, a possibilidade de febre chikungunya deve ser fortemente considerada. No entanto, outras doenças febris agudas devem entrar no diagnóstico diferencial, principalmente diante de casos graves ou atípicos. Concordância: 9,31 (DP ± 1,168); nível de evidência (2-4). A.2. Em pacientes com suspeita clínica de febre chikungunya na fase aguda, a avaliação laboratorial (hemograma, enzimas hepáticas, creatinina, glicemia de jejum, VSH/PCR) deve ser decidida caso a caso, a depender das comorbidades e sinais de gravidade. Concordância: 7,12(DP ± 3,5), nível de evidência (3,4).

TRATAMENTO DE ARTRITES AGUDAS

C.1. Na fase aguda da febre chikungunya devem ser usados analgésicos comuns e/ou opioides fracos (em casos de dor intensa ou refratária), devem ser evitados AINEs e salicilatos. Os corticosteroides (CE) não são recomendados nessa fase para as manifestações musculoesqueléticas. Concordância: 9,31 (DP ± 0,8906). Grade: qualidade de evidência muito baixa. C.2. Na fase subaguda da febre chikungunya podem ser usados AINEs e/ou medicações adjuvantes para tratamento da dor (anticonvulsivantes ou antidepressivos) nos casos refratários a analgésicos/opioides. Em pacientes com dor musculoesquelética moderada a intensa ou naqueles com contraindicações ao uso dessas medicações, é recomendado o uso de prednisona ou prednisolona, na dose de até 20 mg/dia, deve a redução ser feita de modo lento e gradual, de acordo com a resposta do paciente. Concordância: 9,24 (DP ± 1,057). Grade: qualidade de evidência baixa a muito baixa. C.3. Na fase crônica da febre chikungunya, é recomendado o uso de analgésicos para alívio sintomático. Os opioides fracos (codeína e tramadol) podem ser usados nos sintomas álgicos refratários ou intensos (EVA ≥ 7). Concordância: 9,57 (DP ± 0,741). Grade: qualidade de evidência baixa a muito baixa.

ARTRITE REATIVA OU PÓS-INFECCIOSA

Desenvolvida como uma sequela de uma infecção distante, dependendo do organismo e/ou

Artrite reativa pós estreptocócica

Está associada à infecção por estreptococo do grupo A, tendo distribuição etária bimodal, entre 8-14 anos e 21-37 anos.

Artrite reativa

É caracterizada por acometimento de uretra, conjuntiva e sinóvia, entretanto, muitos pacientes não apresentam a tríade. Pode ocorrer após infecção do trato urogenital, através de relação sexual (Clamydia tracomatis) ou após infecção intestinal (Salmonella, Shiguella, Campylobacter e Yersínia) e se desenvolve 2-4 semanas após a infecção. O quadro clínico é de: fadiga, mal-estar, emagrecimento, febrícula; artralgia, oligo e menos comumente poliartrite assimétrica e predominando em membros inferiores; sacroileíte, dor lombar; entesite (dactilite, por exemplo); cutâneas (úlceras orais, balanite circinada, ceratodermia); e inflamação ocular (uveíte anterior). A

ARTROPATIA TUBERCULOSA

A infecção por Mycobacterium tuberculosis ocorre pela inalação, ingesta de bactérias ou inoculação direta. O acometimento musculoesquelético é responsável por 10-35% dos casos de tuberculose (tb) extrapulmonar. Apresentações clínicas: - Espondilite (Doença de Pott) - Artrite periférica - Osteomielite - Artrite reativa (Doença de Poncet) - Abscesso tecidos moles - Paniculite - Casos suspeitos - Diagnóstico - Tratamento

ARTRITE FÚNGICA

Ocorre por disseminação hematogênica ou inoculação direta pós-trauma, cirurgia, injeções intra-articulares ou artrocentese. Pode ocorrer por infecção primária ou fungos oportunistas. Comumente se apresenta como monoartrite ou poliartrite; pode ser aguda em 2/3 dos pacientes ou indolente. Todos os pacientes devem ser rastreados para HIV.

FEBRE REUMÁTICA

É comum entre a idade de 4 a 9 anos. Crianças pequenas tendem a apresentar febre e cardite com mais frequência, enquanto a artrite é mais comum em adultos. Os sintomas geralmente começam 2 a 3 semanas após a infecção por estreptococos beta hemolítico do grupo A (EGA).

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - FEBRE REUMÁTICA

Artrite Cardite Coreia de Sydenham (dança de São Vito): Eritema nodoso Nódulos subcutâneos Critérios de Jones (revisão de 2015)

Tratamento das manifestações clínicas

Artrite Cardite Coreia de Sydenham (dança de São Vito): Eritema nodoso Nódulos subcutâneos Critérios de Jones (revisão de 2015)

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