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Manual de Clínica Médica

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Índice
2.6
Índice
1

CARDIOLOGIA

1.1

ELETROCARDIOGRAMA

1.2

DROGAS VASOATIVAS

1.3

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (PARTE UM: IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST)

1.4

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (PARTE DOIS: IAM SEM SUPRA DE ST E ANGINA INSTÁVEL)

1.5

EDEMA AGUDO DE PULMÃO

1.6

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA

1.7

TAQUIARRITMIAS

1.8

BRADIARRITMIAS

1.9

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA E RCP

1.10

FEBRE REUMÁTICA

2

ENDOCRINOLOGIA

2.1

CETOACIDOSE DIABÉTICA

2.2

ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

2.3

INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA

2.4

CRISE TIREOTÓXICA

2.5

COMA MIXEDEMATOSO

2.6

CORTICOIDES – DOSES E EQUIVALÊNCIAS

2.7

CONTROLE GLICÊMICO INTRA-HOSPITALAR

3

GASTROENTEROLOGIA

3.1

ASCITE

3.2

ABDOME AGUDO

3.3

DIARREIA AGUDA

3.4

DOENÇA CALCULOSA DAS VIAS BILIARES

3.5

HEPATITE AGUDA E INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA FULMINANTE

3.6

PANCREATITE AGUDA

3.7

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

3.8

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

3.9

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

4

INFECTOLOGIA

4.1

DENGUE

4.2

TUBERCULOSE

4.3

ROTINA APÓS EXPOSIÇÃO COM MATERIAL CONTAMINADO

4.4

MENINGITE

4.5

LEISHMANIOSE VISCERAL

4.6

LEPTOSPIROSE

4.7

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

4.8

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

4.9

INFECÇÕES DE PARTES MOLES

4.10

HANSENÍASE

4.11

INFLUENZA

4.12

ENDOCARDITE INFECCIOSA

4.13

HIV/AIDS

4.14

ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS

5

NEFROLOGIA

5.1

CÓLICA NEFRÉTICA

5.2

INJÚRIA RENAL AGUDA

5.3

DISTÚRBIO DE ÁGUA E SÓDIO

5.4

DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO

5.5

DISTÚRBIO DO METABOLISMO DO CÁLCIO

5.6

GASOMETRIA ARTERIAL E DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICO

5.7

SÍNDROME NEFRÓTICA

5.8

SÍNDROME NEFRÍTICA

6

PNEUMOLOGIA

6.1

EXACERBAÇÃO DE ASMA

6.2

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

6.3

DERRAME PLEURAL

6.4

TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA

6.5

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

6.6

PNEUMONIA NOSOCOMIAL

6.7

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

6.8

VENTILAÇÃO MECÂNICA

7

REUMATOLOGIA

7.1

ARTRITE REUMATOIDE

7.2

ARTRITES AGUDAS

7.3

GOTA

7.4

MEDICAMENTOS EM REUMATOLOGIA

7.5

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

7.6

OSTEOPOROSE

7.7

CASOS EM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO E OSTEOPOROSE

7.8

CASOS EM GOTA E ARTRITES AGUDAS

8

NEUROCIRURGIA/NEUROLOGIA

8.1

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

8.2

CEFALEIAS

8.3

ESTADO DE MAL EPILÉTICO

8.4

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO

8.5

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO

8.6

DELIRIUM

8.7

ENCEFALOPATIAS METABÓLICAS

8.8

COMA

8.9

TRAUMA RAQUIMEDULAR

8.10

MORTE ENCEFÁLICA

8.11

TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

8.12

ANALGESIA E SEDAÇÃO

9

HEMATOLOGIA

9.1

INTERPRETAÇÃO DAS ANEMIAS

9.2

ANEMIA FERROPRIVA

9.3

ANEMIA DA INFLAMAÇÃO

9.4

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

9.5

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

9.6

ANEMIA FALCIFORME

9.7

NEUTROPENIA FEBRIL

9.8

INDICAÇÕES E REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

10

PSIQUIATRIA

10.1

SURTO PSICÓTICO

10.2

RISCO DE SUICÍDIO

10.3

ATAQUES DE PÂNICO

11

OFTALMOLOGIA

11.1

BLEFARITE

11.2

CERATITES

11.3

CELULITE PRÉ-SEPTAL E PÓS-SEPTAL

11.4

CONJUNTIVITES

11.5

EDEMA PALPEBRAL

11.6

GLAUCOMA AGUDO

11.7

HERPES ZOSTER OFTÁLMICO

11.8

HORDÉOLO E CALÁZIO

11.9

UVEÍTES

CORTICOIDES – DOSES E EQUIVALÊNCIAS

Os glicocorticoides são hormônios produzidos no córtex da suprarrenal e estão divididos em ação mineralocorticoide, glicocorticoide e mista, sendo o primeiro participante do equilíbrio osmorregulador e o segundo controlador do metabolismo de proteínas e lipídeos, podendo os dois ser de origem natural ou sintética.

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DE CORTICOIDES

Afecções dermatológicas (com o uso tópico), asma, doenças linfoproliferativas, crise addissoniana, inflamações oculares, HIV, doenças colagenosas, síndrome da angústia respiratória (pré- -parto), manutenção cardiovascular, imunossupressão intencional, artrite reumatoide, distúrbios neuromusculares (paralisia facial, polirradiculopatias), trauma raquimedular, doença de Crohn, entre outras

REAÇÕES COLATERAIS

As complicações geradas pelo uso de corticoides podem ocorrer no uso prolongado e em doses imunossupressoras (mais frequentemente), assim como em doses altas e curtas, porém por repetidas vezes. Os efeitos sobre os vários sistemas (cardiovascular, ósseo, metabólico) dependem não apenas das doses, mas também das individualidades de cada paciente (idade, sexo, doenças concomitantes) e a concentração dos receptores e sua responsividade nos diversos tecidos-alvo. É importante analisar também o uso de outros medicamentos que interferem no citocromo P450, como cetoconazol e eritromicina (levando a um aumento de sua ação) e os anticonvulsivantes e rifampicina (que, ao contrário, diminuem sua ação). Antiácidos e inibidores de Bomba de prótons podem causar diminuição de sua absorção.

Efeitos no metabolismo intermediário

3.1.1. Efeitos sobre o metabolismo da glicose: sabidamente hiperglicemiantes através de aumento da gliconeogênese hepática e da resposta ao glucagon. 3.1.2. Efeitos sobre o metabolismo lipídico: estímulo à lipólise com liberação de ácidos graxos livres e glicerol. Porém há maior deposição de gordura corporal por aumento do apetite e pela hiperinsulinemia supracitada. Há também elevação de LDL, VLDL e triglicérides. Todos esses efeitos em conjunto aceleram o processo aterogênico e justificam a obesidade centrípeta típica da síndrome de Cushing. Isso é comprovado pela elevada mortalidade cardiovascular, cerca de quatro a seis vezes maior em pacientes com síndrome de Cushing endógena. Infelizmente, nesses casos, mesmo após 5 anos de remissão do hipercortisolismo, o risco permanece elevado por manutenção de algumas características aterogênica.

Efeitos no balanço hidroeletrolítico de sódio e potássio

Aumento de potássio e retenção de sódio (efeitos mineralocorticoides da aldosternona), além dos efeitos na produção do peptídeo atrial natriurético e no fluxo glomerular renal por vasodilatação das arteríolas aferentes.

Efeitos no tecido ósseo e conjuntivo

3.3.1. Alteração no metabolismo do cálcio: ocorre redução de sua absorção por diminuição das proteínas ligadoras, além de aumento de sua excreção urinária. A consequente hipocalcemia gerada estimula a secreção de PTH, levando ao hiperparatireoidismo secundário. 3.3.2. Remodelação óssea: os glicocorticoides estimulam a função dos osteoclastos, o que, associado ao hiperparatireoidismo secundário, leva à redução de formação óssea de cerca de 30% em cada turnover ósseo. Esses efeitos são mais evidentes em pacientes que fazem uso de doses de prednisona superiores a 7,5 mg/dia por três ou mais meses consecutivos. Dessa forma, a osteoporose pode atingir até 40% dos pacientes submetidos a tratamento com corticoide por longos períodos. Os grupos mais suscetíveis a perda de massa óssea são as crianças, adolescentes e mulheres em menopausa

Efeitos na pressão arterial sanguínea

Maior sensibilidade a substâncias vasoativas (como catecolaminas e angiotensina II) e redução de vasodilatadores como o óxido nítrico, resultando em aumento da pressão arterial, além de retenção de sódio e água por ação mineralocorticoide.

Alterações imunológicas gerais de imunossupressão

3.5.1. Tuberculose - POr seu efeito imunossupressor, as reações de hipersensibilidade tardia são prejudicadas, levando ao comprometimento da interpretação do teste tuberculínico (PPD).

Supressões do eixo HHSR

A supressão ocorre por excesso de hormônios circulantes (prednisona acima de 5 mg/dia por cerca de 21 dias ou mais), levando a sinalização hipofisária-hipotalâmica como feedback negativo. Dessa forma, caso ocorra a suspensão abrupta, pode ocorrer insuficiência adrenal secundária com sintomas típicos, como náuseas, astenia, hipotensão, hipoglicemia e choque refratário a reposição de fluídos. A suspensão sempre deverá ser feita de forma gradual com redução de cerca de 10 a 20% da dose a cada 7 ou 14 dias.

Cushing iatrogênico

É ocasionado pelo uso crônico de doses altas e excessivas e manifesta-se por: redistribuição lipídica (obesidade visceral), edema, distúrbios hidroeletrolíticos, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, imunossupressão indesejada, calciúria, osteoporose, osteopenia, raquitismo (em crianças), hiperparatireoidismo secundário, degradação de massa muscular, sintomas gastrointestinais, distúrbios do humor e psiquismo, inibição de fibroblastos e hipersensibilidade, além de que o uso ocular pode levar a glaucoma e/ou catarata.

AVALIAÇÃO INICIAL PARA O USO DE CORTICOIDES

Deve-se investigar o histórico pessoal e familiar de diabetes, hipertensão, hiperlipidemia, glaucoma, tuberculose e doenças que cursam com imunossupressão ou infecções sistêmicas. Deve-se realizar anamnese e exame físico para afastar infecções e avaliar pressão arterial e peso do paciente, glicemia de jejum, colesterol e triglicerídeos. Também é necessário realizar uma avaliação oftalmológica, PPD, raio-x de tórax, hemograma, eletrólitos e densitometria óssea. Essas avaliações devem sempre ser realizadas quando for almejada uma realização de tratamento prolongado, pois diminui possíveis atos e prejuízos que poderão ser evidenciados, sejam de origem das reações adversas ou iatrogênicas.

AVALIAÇÕES DURANTE O TRATAMENTO COM CORTICOIDES

É recomendada avaliação oftalmológica antes do início do tratamento e posteriormente a cada 6 meses a fim de detectar precocemente glaucoma e catarata. Deve-se questionar o paciente se há poliúria, polidipsia, dor abdominal, febre, distúrbios do sono e efeitos psicológicos, além de avaliar curvas de crescimento em crianças a cada três meses, dosar eletrólitos, glicemia, colesterol, triglicerídeos e fazer pesquisa de sangue oculto nas fezes após um mês de tratamento e depois a cada três a seis meses. Densitometria óssea deve ser considerada em pacientes de alto risco no início do tratamento e, se necessário, repetir o exame a cada 12 meses.

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