DERRAME PLEURAL

O derrame pleural é resultado do aumento da taxa de formação do fluido pleural, redução de sua absorção ou, mais comumente, de ambos os processos. Apesar de bastante comum e poder estar relacionado a inúmeras etiologias, na prática clínica, poucas causas são responsáveis pela maioria dos casos.

EPIDEMIOLOGIA DO DERRAME PLEURAL

É estimado que o derrame pleural acometa cerca de 3.000 pessoas por milhão. Existem variações importantes na incidência do derrame pleural ao redor do mundo. Nos Estados Unidos, as quatro principais causas em pacientes submetidos a toracocentese (punção do líquido pleural) são: câncer (27%), insuficiência cardíaca (21%), pneumonia (19%) e tuberculose (9%). Entretanto, a insuficiência cardíaca constitui a principal etiologia, mas uma parcela significativa desses indivíduos não são puncionados.

QUADRO CLÍNICO DO DERRAME PLEURAL

Os sintomas comumente encontrados são dor torácica do tipo pleurítica, tosse e dispneia e a intensidade desses está relacionada com a velocidade de formação do derrame e a extensão do processo inflamatório pleural, além dos sintomas gerados pela própria doença de base.

DIAGNÓSTICO DE IMAGEM DO DERRAME PLEURAL

A radiografia de tórax em incidência póstero-anterior (PA) e perfil é fundamental na investigação inicial, sendo capaz de identificar derrames com volume de aproximadamente 200 mL.

DIAGNÓSTICO Toracocentese DO DERRAME PLEURAL

A toracocentese tem como objetivo a avaliação das características macroscópicas, bioquímicas e citológicas do derrame. Caso não haja contraindicações (como infecções de pele no local da punção e coagulopatias graves) e exista líquido suficiente, todos os pacientes com derrame pleural devem ser submetidos a toracocentese, com raras exceções. Quando a presença de dispneia está associada a derrame pleural volumoso, a toracocentese de alívio está indicada. Nestes casos, recomenda-se a retirada de forma lenta, sem uso de vácuo e tradicionalmente não exceder 1500 mL de líquido pleural ou até o surgimento de sintomas como tosse seca, piora da dispneia ou dor torácica.

ETIOLOGIA DO DERRAME PLEURAL

Múltiplas patologias cursam com derrame pleural, as causas mais frequentes de derrame pleural transudativo e exsudativo estão descritas nas tabelas 3 e 4. Entre as causas menos frequentes estão o lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, pleurite urêmica, abscesso hepático, fístula pancreática, ruptura de esôfago, abscesso subfrênico, tumor ovariano (síndrome de Meigs), toxicidade por drogas (metotrexato, amiodarona, fenitoína, nitrofurantoína, beta-bloqueadores, inibidores de tirosina kinase BCR-ABL), quilotórax, amiloidose e a síndrome da unha amarela. Mesmo após extensa investigação até 20% dos derrames pleurais permanecem sem etiologia definida.

TRATAMENTO DO DERRAME PLEURAL

O tratamento do derrame pleural transudativo baseia-se muitas vezes no tratamento da síndrome edemigênica associada, como no caso da insuficiência cardíaca e cirrose hepática.

TRATAMENTO DE Tuberculose pleural

Uma das causas mais frequentes de derrame pleural no Brasil, é caracterizada por um exsudato ricamente proteico (> 4,0 g/dL), linfomonocitário e com ADA elevado. A pesquisa de BAAR e cultura do líquido pleural, tradicionalmente apresentam baixo rendimento diagnóstico, 5 e 30% respectivamente.

TRATAMENTO DE Derrame pleural parapneumônico

Derrame parapneumônico pode ocorrer em até 50% dos casos de pneumonia. Caracteriza-se por ser um exsudato com predomínio de neutrófilos; seu aspecto macroscópico pode variar de citrino a francamente purulento. Alguns critérios são marcadores de má evolução e caracterizam o derrame como complicado: pH < 7,2; glicose < 40 mg/dL; DHL > 1000 UI ou pesquisa positiva para agentes bacterianos (gram ou culturas).

TRATAMENTO DE Derrame pleural maligno

Habitualmente está relacionado à doença avançada e incurável, com sobrevida reduzida. Pode corresponder à doença metastática (câncer de pulmão, mama ou linfoma) ou a primária da pleura (mesotelioma). Pode ser apresentação inicial de doença metastática em aproximadamente 25% dos casos.

TRATAMENTO DE Embolia pulmonar

Cerca de 95% dos derrames por embolia pulmonar são unilaterais e, em sua maioria, não necessitam de toracocentese caso o diagnóstico já esteja estabelecido. Naqueles submetidos à toracocentese, cerca de 80% correspondem a derrame exsudativo e 20% transudativo. O aspecto citológico pode variar de acordo com a duração do derrame, predominando polimorfonucleares na fase inicial e linfócitos em uma fase mais tardia. Apresenta-se hemorrágico somente quando há infarto pulmonar associado.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino, 45 anos, 65 Kg, tabagista, evolui há quatro semanas com dor torácica moderada à esquerda, ventilatório-dependente, associado à perda ponderal (5 Kg no período), febre vespertina, sudorese noturna e prostração intensa. Radiografia de tórax confirma derrame pleural à esquerda. Toracocentese com líquido pleural compatível, pelos critérios de Light, com exsudato, 600 células (75% linfócitos), ADA: 50 U, glicose 50 mg/dL, pH 7,35. Submetido a biópsia pleural com presença de granuloma caseoso.