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Manual de Clínica Médica

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Índice
3.4
Índice
1

CARDIOLOGIA

1.1

ELETROCARDIOGRAMA

1.2

DROGAS VASOATIVAS

1.3

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (PARTE UM: IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST)

1.4

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (PARTE DOIS: IAM SEM SUPRA DE ST E ANGINA INSTÁVEL)

1.5

EDEMA AGUDO DE PULMÃO

1.6

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA

1.7

TAQUIARRITMIAS

1.8

BRADIARRITMIAS

1.9

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA E RCP

1.10

FEBRE REUMÁTICA

2

ENDOCRINOLOGIA

2.1

CETOACIDOSE DIABÉTICA

2.2

ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

2.3

INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA

2.4

CRISE TIREOTÓXICA

2.5

COMA MIXEDEMATOSO

2.6

CORTICOIDES – DOSES E EQUIVALÊNCIAS

2.7

CONTROLE GLICÊMICO INTRA-HOSPITALAR

3

GASTROENTEROLOGIA

3.1

ASCITE

3.2

ABDOME AGUDO

3.3

DIARREIA AGUDA

3.4

DOENÇA CALCULOSA DAS VIAS BILIARES

3.5

HEPATITE AGUDA E INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA FULMINANTE

3.6

PANCREATITE AGUDA

3.7

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

3.8

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

3.9

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

4

INFECTOLOGIA

4.1

DENGUE

4.2

TUBERCULOSE

4.3

ROTINA APÓS EXPOSIÇÃO COM MATERIAL CONTAMINADO

4.4

MENINGITE

4.5

LEISHMANIOSE VISCERAL

4.6

LEPTOSPIROSE

4.7

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

4.8

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

4.9

INFECÇÕES DE PARTES MOLES

4.10

HANSENÍASE

4.11

INFLUENZA

4.12

ENDOCARDITE INFECCIOSA

4.13

HIV/AIDS

4.14

ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS

5

NEFROLOGIA

5.1

CÓLICA NEFRÉTICA

5.2

INJÚRIA RENAL AGUDA

5.3

DISTÚRBIO DE ÁGUA E SÓDIO

5.4

DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO

5.5

DISTÚRBIO DO METABOLISMO DO CÁLCIO

5.6

GASOMETRIA ARTERIAL E DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICO

5.7

SÍNDROME NEFRÓTICA

5.8

SÍNDROME NEFRÍTICA

6

PNEUMOLOGIA

6.1

EXACERBAÇÃO DE ASMA

6.2

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

6.3

DERRAME PLEURAL

6.4

TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA

6.5

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

6.6

PNEUMONIA NOSOCOMIAL

6.7

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

6.8

VENTILAÇÃO MECÂNICA

7

REUMATOLOGIA

7.1

ARTRITE REUMATOIDE

7.2

ARTRITES AGUDAS

7.3

GOTA

7.4

MEDICAMENTOS EM REUMATOLOGIA

7.5

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

7.6

OSTEOPOROSE

7.7

CASOS EM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO E OSTEOPOROSE

7.8

CASOS EM GOTA E ARTRITES AGUDAS

8

NEUROCIRURGIA/NEUROLOGIA

8.1

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

8.2

CEFALEIAS

8.3

ESTADO DE MAL EPILÉTICO

8.4

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO

8.5

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO

8.6

DELIRIUM

8.7

ENCEFALOPATIAS METABÓLICAS

8.8

COMA

8.9

TRAUMA RAQUIMEDULAR

8.10

MORTE ENCEFÁLICA

8.11

TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

8.12

ANALGESIA E SEDAÇÃO

9

HEMATOLOGIA

9.1

INTERPRETAÇÃO DAS ANEMIAS

9.2

ANEMIA FERROPRIVA

9.3

ANEMIA DA INFLAMAÇÃO

9.4

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

9.5

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

9.6

ANEMIA FALCIFORME

9.7

NEUTROPENIA FEBRIL

9.8

INDICAÇÕES E REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

10

PSIQUIATRIA

10.1

SURTO PSICÓTICO

10.2

RISCO DE SUICÍDIO

10.3

ATAQUES DE PÂNICO

11

OFTALMOLOGIA

11.1

BLEFARITE

11.2

CERATITES

11.3

CELULITE PRÉ-SEPTAL E PÓS-SEPTAL

11.4

CONJUNTIVITES

11.5

EDEMA PALPEBRAL

11.6

GLAUCOMA AGUDO

11.7

HERPES ZOSTER OFTÁLMICO

11.8

HORDÉOLO E CALÁZIO

11.9

UVEÍTES

DOENÇA CALCULOSA DAS VIAS BILIARES

A doença calculosa biliar é uma das patologias mais prevalentes do mundo, com predomínio em países ocidentais, onde se observa taxa de cerca de 10% da população adulta. Embora muitos cálculos sejam silenciosos, aproximadamente um terço deles cursa com sintomas e complicações. A composição mais comum dos cálculos é de colesterol (ocorrendo em aproximadamente 75% dos casos), seguido dos cálculos pigmentados de bilirrubinato de cálcio. Raramente observa-se cálculos constituídos de carbonato de cálcio (cerca de 0,5%). Estes também podem ser classificados pela sua localização em cálculos intra-hepáticos, cálculos dos ductos biliares extra-hepáticos e cálculos da vesícula biliar

COLECISTITE

A colecistite aguda consiste no processo inflamatório da parede da vesícula biliar, frequentemente ocasionada pela obstrução do ducto cístico por cálculos biliares. A colecistite aguda alitiásica é mais rara, ocorrendo em cerca de 5 a 10% dos casos, sendo mais frequente em idosos e pacientes críticos. Embora a etiologia não seja clara, isquemia e estase biliar são consideradas as causas mais comuns.

FISIOPATOLOGIA DACOLECISTITE

A obstrução do ducto cístico pelo cálculo biliar leva o órgão a uma distensão progressiva devido à impossibilidade de secretar o muco e a bile, provocando edema. Frequentemente o cálculo se desloca e a inflamação e sintomatologia diminuem. A obstrução temporária da drenagem da vesícula biliar pode provocar sintomas agudos, entretanto, autolimitados

QUADRO CLÍNICO DA COLECISTITE

O sintoma mais comum é dor no quadrante superior direito (QSD), semelhante a episódios prévios de cólica biliar, mas de duração superior a 6 horas. Outros sintomas comuns são: irradiação da dor para o dorso e/ou escápula direita, febre, náuseas e vômitos. Icterícia não é um achado comum, devendo, portanto, ser considerado o diagnóstico de coledocolitíase ou de síndrome de Mirizzi.

EXAMES COMPLEMENTARES PARA DIAGNOSTICAR A COLECISTITE

Exames laboratoriais: leucocitose; leve aumento da bilirrubina sérica, com predomínio da fração direta; elevação de amilase, das enzimas hepáticas (aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT)) e das canaliculares (fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil transferase (GGT)). Em geral, não há alteração de função hepática. Radiografia de abdome: útil na avaliação da dor abdominal, especialmente na presença de sinais de peritonite. Entretanto, apenas 25% dos cálculos biliares são visualizados por este exameA

DIAGNÓSTICO DA COLECISTITE

O diagnóstico da colecistite aguda é baseado na avaliação clínica, laboratorial e radiológica. As diretrizes de Tóquio, publicadas em 2007 e atualizadas em 2013, auxiliam na definição do diagnóstico, com sensibilidade de 91,2% e especificidade de 96,9% (tabela 1).

TRATAMENTO DACOLECISTITE

O tratamento deve ser realizado sob regime de internação hospitalar. Deve-se orientar jejum e prescrever hidratação venosa, analgesia e antibióticos com espectro para gram-negativos e anaeróbios. Os antibióticos de primeira escolha são cefalosporina de 3a geração ou quinolonas. Em pacientes de alto risco, ou seja, ictéricos, idosos ou diabéticos, deve-se associar antibióticos que cubram anaeróbios, tais como clindamicina e metronidazol.

CASO CLÍNICO DA COLECISTITE

Paciente do sexo feminino, 50 anos, 85 kg, com diagnóstico de colecistite confirmado pelos critérios TG13, sem sinais de sepse ou critérios de alto risco.

COLEDOCOLITÍASE

A coledocolitíase consiste na presença de cálculo no colédoco. Ela pode ser classificada em primária ou secundária, sendo a última a mais comum, tendo como principal origem do cálculo a vesícula biliar. Caso ocorra em até dois anos após a colecistectomia, ela deve ser classificada como residual. A presença do cálculo no colédoco pode ser assintomática, assim como na vesícula biliar, ou causar episódios de dor biliar recorrente por obstrução parcial e intermitente (efeito de válvula). Em caso de sintomas persistentes, complicações como colangite e pancreatite aguda podem ocorrer por obstrução completa e irreversível do colédoco, sendo necessária intervenção para remoção dos cálculos.

FISIOPATOLOGIA DACOLEDOCOLITÍASE

Os cálculos primários são formados em pacientes com: • alterações ductais, como estenoses benignas ou malignas; • disfunção do esfíncter de Oddi por estenose ou discinesia; • parasitismo hepatobiliar; • colangite recorrente crônica; • anormalidades congênitas dos ductos biliares (principalmente por doença de Caroli).

QUADRO CLÍNICO DA COLEDOCOLITÍASE

A presença de cálculos no colédoco, em geral, é assintomática, sendo diagnosticada fortuitamente. Quando sintomáticos, os pacientes podem apresentar cólica biliar, icterícia, prurido, acolia fecal e colúria. Quando febre com calafrios se associa a esses sintomas, considera-se o diagnóstico de colangite.

EXAMES COMPLEMENTARES PARA DIAGNOSTICAR A COLEDOCOLITÍASE

Exames laboratoriais: em pacientes assintomáticos, as alterações laboratoriais podem ser a única indicação de coledocolitíase. Após a obstrução ductal, eleva-se primeiro a fosfatase alcalina, seguida da bilirrubina. A concentração da fosfatase alcalina não apresenta relação direta com o grau de obstrução. Em contrapartida, quanto maior o valor sérico da bilirrubina, maior o grau de obstrução do colédoco. Os valores séricos de bilirrubina podem estar normais em até um terço dos pacientes. Quando alterados, geralmente estão superiores a 3 mg/dL e raramente ultrapassam 12 mg/dL (neste caso, a suspeita de obstrução por neoplasia é maior). Elevação transitória de aminotransferases e amilase pode ocorrer quando há passagem do cálculo pela papila e posterior migração para duodeno.

TRATAMENTO DA COLEDOCOLITÍASE

A coledocolitíase deve ser tratada em praticamente todos os casos, devido ao seu alto risco de causar complicações graves. O tratamento é baseado na etiologia, sintomatologia e gravidade do paciente. O prurido causado pela hiperbilirrubinemia pode ser amenizado com anti-histamínico. O tratamento deve ser baseado na probabilidade de coledocolitíase, conforme exposto previamente. A CPRE é indicada para a remoção dos cálculos de colédoco em pacientes com probabilidade alta ou intermediária que apresentem coledocolitíase à colangiorressonância ou ao ultrassom endoscópico. Ela obtém grandes taxas de sucesso, com menor tempo de hospitalização, e é menos invasiva que o procedimento cirúrgico. A cirurgia (colecistectomia videolaparoscópica ou aberta), entretanto, deve ser indicada em casos sintomáticos de cálculos em vesícula biliar, estando indicada a exploração da via biliar intra-operatória caso não tenha sido descartada a presença de coledocolitíase previamente com colangiorressonância ou ultrassom endoscópico em pacientes com probabilidade intermediária.

CASO CLÍNICO DA COLEDOCOLITÍASE

Paciente do sexo masculino, 48 anos, 90 kg, ictérico e com dor biliar, queixando-se também de prurido, sem febre ou alteração do estado mental. USG de abdome mostrou coledocolitíase.

COLANGITE

A colangite consiste no processo inflamatório/infeccioso dos ductos biliares, resultante da obstrução ductal (benigna ou maligna) e infecção por bactérias intestinais. Aproximadamente 85% das colangites é causada por impactação de cálculos na via biliar. Outras causas incluem neoplasias, parasitas, anormalidades congênitas dos ductos biliares e estreitamento biliar

FISIOPATOLOGIA DA COLANGITE

A obstrução do ducto biliar causa estase biliar, o que forma um meio propício para a contaminação bacteriana da bile, causando um processo inflamatório desse ducto. A colangite é comum nas obstruções causadas por coledocolitíase e estenoses (benignas ou malignas). A obstrução cursa com aumento da pressão intraductal, o que gera uma regurgitação das bactérias da bile e translocação bacteriana, podendo causar sepse.

QUADRO CLÍNICO DA COLANGITE

A sintomatologia mais comum é dor no QSD, icterícia e febre. Quando os três sintomas coexistem, chamamos de tríade de Charcot. Quando, além desses sintomas, surgem confusão mental e hipotensão, chamamos de pêntade de Reynolds. Deve-se ficar atento à combinação de hipotensão e confusão mental, pois indica septicemia causada por organismos gram-negativos, com repercussão hemodinâmica e necessidade de desobstrução da via biliar com urgência

EXAMES COMPLEMENTARES PARA DIAGNOSTICAR A COLANGITE

As alterações laboratoriais são bastante frequentes nos pacientes com colangite. 80% dos pacientes apresentam hiperbilirrubinemia > 2 mg/dL e leucocitose (em geral com desvio à esquerda). O aumento da amilase pode ser decorrente de pancreatite aguda, que também pode ocorrer como consequência da obstrução biliar. Hemoculturas deverão ser colhidas imediatamente à suspeita de colangite.

TRATAMENTO DA COLANGITE

O tratamento se baseia na estabilização hemodinâmica, antibióticos endovenosos e drenagem endoscópica (CPRE) percutânea ou cirúrgica da via biliar. O esquema antibiótico escolhido deverá ser de amplo espectro, cobrindo principalmente gram-negativos e anaeróbios, principais causadores da colangite. Sugerimos a prescrição de cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona 1 g EV 12/12 h) ou quinolona (ciprofloxacina 400 mg EV 12/12 h) associado a metronidazol 500 mg EV 8/8 h.

CASO CLÍNICO DA COLANGITE

Paciente do sexo feminino, 35 anos, 62 kg, referindo dor em QSD. Ao exame, apresenta-se orientada no tempo e no espaço, cooperativa, com icterícia 2+/4+, calafrios e Tax 38,8ºC. Nega prurido. USG de abdome confirma a presença de coledocolitíase.

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