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Manual de Clínica Médica

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Índice
3.4

DOENÇA CALCULOSA DAS VIAS BILIARES

A doença calculosa biliar é uma das patologias mais prevalentes do mundo, com predomínio em países ocidentais, onde se observa taxa de cerca de 10% da população adulta. Embora muitos cálculos sejam silenciosos, aproximadamente um terço deles cursa com sintomas e complicações. A composição mais comum dos cálculos é de colesterol (ocorrendo em aproximadamente 75% dos casos), seguido dos cálculos pigmentados de bilirrubinato de cálcio. Raramente observa-se cálculos constituídos de carbonato de cálcio (cerca de 0,5%). Estes também podem ser classificados pela sua localização em cálculos intra-hepáticos, cálculos dos ductos biliares extra-hepáticos e cálculos da vesícula biliar

COLECISTITE

A colecistite aguda consiste no processo inflamatório da parede da vesícula biliar, frequentemente ocasionada pela obstrução do ducto cístico por cálculos biliares. A colecistite aguda alitiásica é mais rara, ocorrendo em cerca de 5 a 10% dos casos, sendo mais frequente em idosos e pacientes críticos. Embora a etiologia não seja clara, isquemia e estase biliar são consideradas as causas mais comuns.

FISIOPATOLOGIA DACOLECISTITE

A obstrução do ducto cístico pelo cálculo biliar leva o órgão a uma distensão progressiva devido à impossibilidade de secretar o muco e a bile, provocando edema. Frequentemente o cálculo se desloca e a inflamação e sintomatologia diminuem. A obstrução temporária da drenagem da vesícula biliar pode provocar sintomas agudos, entretanto, autolimitados

QUADRO CLÍNICO DA COLECISTITE

O sintoma mais comum é dor no quadrante superior direito (QSD), semelhante a episódios prévios de cólica biliar, mas de duração superior a 6 horas. Outros sintomas comuns são: irradiação da dor para o dorso e/ou escápula direita, febre, náuseas e vômitos. Icterícia não é um achado comum, devendo, portanto, ser considerado o diagnóstico de coledocolitíase ou de síndrome de Mirizzi.

EXAMES COMPLEMENTARES PARA DIAGNOSTICAR A COLECISTITE

Exames laboratoriais: leucocitose; leve aumento da bilirrubina sérica, com predomínio da fração direta; elevação de amilase, das enzimas hepáticas (aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT)) e das canaliculares (fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil transferase (GGT)). Em geral, não há alteração de função hepática. Radiografia de abdome: útil na avaliação da dor abdominal, especialmente na presença de sinais de peritonite. Entretanto, apenas 25% dos cálculos biliares são visualizados por este exameA

DIAGNÓSTICO DA COLECISTITE

O diagnóstico da colecistite aguda é baseado na avaliação clínica, laboratorial e radiológica. As diretrizes de Tóquio, publicadas em 2007 e atualizadas em 2013, auxiliam na definição do diagnóstico, com sensibilidade de 91,2% e especificidade de 96,9% (tabela 1).

TRATAMENTO DACOLECISTITE

O tratamento deve ser realizado sob regime de internação hospitalar. Deve-se orientar jejum e prescrever hidratação venosa, analgesia e antibióticos com espectro para gram-negativos e anaeróbios. Os antibióticos de primeira escolha são cefalosporina de 3a geração ou quinolonas. Em pacientes de alto risco, ou seja, ictéricos, idosos ou diabéticos, deve-se associar antibióticos que cubram anaeróbios, tais como clindamicina e metronidazol.

CASO CLÍNICO DA COLECISTITE

Paciente do sexo feminino, 50 anos, 85 kg, com diagnóstico de colecistite confirmado pelos critérios TG13, sem sinais de sepse ou critérios de alto risco.

COLEDOCOLITÍASE

A coledocolitíase consiste na presença de cálculo no colédoco. Ela pode ser classificada em primária ou secundária, sendo a última a mais comum, tendo como principal origem do cálculo a vesícula biliar. Caso ocorra em até dois anos após a colecistectomia, ela deve ser classificada como residual. A presença do cálculo no colédoco pode ser assintomática, assim como na vesícula biliar, ou causar episódios de dor biliar recorrente por obstrução parcial e intermitente (efeito de válvula). Em caso de sintomas persistentes, complicações como colangite e pancreatite aguda podem ocorrer por obstrução completa e irreversível do colédoco, sendo necessária intervenção para remoção dos cálculos.

FISIOPATOLOGIA DACOLEDOCOLITÍASE

Os cálculos primários são formados em pacientes com: • alterações ductais, como estenoses benignas ou malignas; • disfunção do esfíncter de Oddi por estenose ou discinesia; • parasitismo hepatobiliar; • colangite recorrente crônica; • anormalidades congênitas dos ductos biliares (principalmente por doença de Caroli).

QUADRO CLÍNICO DA COLEDOCOLITÍASE

A presença de cálculos no colédoco, em geral, é assintomática, sendo diagnosticada fortuitamente. Quando sintomáticos, os pacientes podem apresentar cólica biliar, icterícia, prurido, acolia fecal e colúria. Quando febre com calafrios se associa a esses sintomas, considera-se o diagnóstico de colangite.

EXAMES COMPLEMENTARES PARA DIAGNOSTICAR A COLEDOCOLITÍASE

Exames laboratoriais: em pacientes assintomáticos, as alterações laboratoriais podem ser a única indicação de coledocolitíase. Após a obstrução ductal, eleva-se primeiro a fosfatase alcalina, seguida da bilirrubina. A concentração da fosfatase alcalina não apresenta relação direta com o grau de obstrução. Em contrapartida, quanto maior o valor sérico da bilirrubina, maior o grau de obstrução do colédoco. Os valores séricos de bilirrubina podem estar normais em até um terço dos pacientes. Quando alterados, geralmente estão superiores a 3 mg/dL e raramente ultrapassam 12 mg/dL (neste caso, a suspeita de obstrução por neoplasia é maior). Elevação transitória de aminotransferases e amilase pode ocorrer quando há passagem do cálculo pela papila e posterior migração para duodeno.

TRATAMENTO DA COLEDOCOLITÍASE

A coledocolitíase deve ser tratada em praticamente todos os casos, devido ao seu alto risco de causar complicações graves. O tratamento é baseado na etiologia, sintomatologia e gravidade do paciente. O prurido causado pela hiperbilirrubinemia pode ser amenizado com anti-histamínico. O tratamento deve ser baseado na probabilidade de coledocolitíase, conforme exposto previamente. A CPRE é indicada para a remoção dos cálculos de colédoco em pacientes com probabilidade alta ou intermediária que apresentem coledocolitíase à colangiorressonância ou ao ultrassom endoscópico. Ela obtém grandes taxas de sucesso, com menor tempo de hospitalização, e é menos invasiva que o procedimento cirúrgico. A cirurgia (colecistectomia videolaparoscópica ou aberta), entretanto, deve ser indicada em casos sintomáticos de cálculos em vesícula biliar, estando indicada a exploração da via biliar intra-operatória caso não tenha sido descartada a presença de coledocolitíase previamente com colangiorressonância ou ultrassom endoscópico em pacientes com probabilidade intermediária.

CASO CLÍNICO DA COLEDOCOLITÍASE

Paciente do sexo masculino, 48 anos, 90 kg, ictérico e com dor biliar, queixando-se também de prurido, sem febre ou alteração do estado mental. USG de abdome mostrou coledocolitíase.

COLANGITE

A colangite consiste no processo inflamatório/infeccioso dos ductos biliares, resultante da obstrução ductal (benigna ou maligna) e infecção por bactérias intestinais. Aproximadamente 85% das colangites é causada por impactação de cálculos na via biliar. Outras causas incluem neoplasias, parasitas, anormalidades congênitas dos ductos biliares e estreitamento biliar

FISIOPATOLOGIA DA COLANGITE

A obstrução do ducto biliar causa estase biliar, o que forma um meio propício para a contaminação bacteriana da bile, causando um processo inflamatório desse ducto. A colangite é comum nas obstruções causadas por coledocolitíase e estenoses (benignas ou malignas). A obstrução cursa com aumento da pressão intraductal, o que gera uma regurgitação das bactérias da bile e translocação bacteriana, podendo causar sepse.

QUADRO CLÍNICO DA COLANGITE

A sintomatologia mais comum é dor no QSD, icterícia e febre. Quando os três sintomas coexistem, chamamos de tríade de Charcot. Quando, além desses sintomas, surgem confusão mental e hipotensão, chamamos de pêntade de Reynolds. Deve-se ficar atento à combinação de hipotensão e confusão mental, pois indica septicemia causada por organismos gram-negativos, com repercussão hemodinâmica e necessidade de desobstrução da via biliar com urgência

EXAMES COMPLEMENTARES PARA DIAGNOSTICAR A COLANGITE

As alterações laboratoriais são bastante frequentes nos pacientes com colangite. 80% dos pacientes apresentam hiperbilirrubinemia > 2 mg/dL e leucocitose (em geral com desvio à esquerda). O aumento da amilase pode ser decorrente de pancreatite aguda, que também pode ocorrer como consequência da obstrução biliar. Hemoculturas deverão ser colhidas imediatamente à suspeita de colangite.

TRATAMENTO DA COLANGITE

O tratamento se baseia na estabilização hemodinâmica, antibióticos endovenosos e drenagem endoscópica (CPRE) percutânea ou cirúrgica da via biliar. O esquema antibiótico escolhido deverá ser de amplo espectro, cobrindo principalmente gram-negativos e anaeróbios, principais causadores da colangite. Sugerimos a prescrição de cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona 1 g EV 12/12 h) ou quinolona (ciprofloxacina 400 mg EV 12/12 h) associado a metronidazol 500 mg EV 8/8 h.

CASO CLÍNICO DA COLANGITE

Paciente do sexo feminino, 35 anos, 62 kg, referindo dor em QSD. Ao exame, apresenta-se orientada no tempo e no espaço, cooperativa, com icterícia 2+/4+, calafrios e Tax 38,8ºC. Nega prurido. USG de abdome confirma a presença de coledocolitíase.

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