DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

De acordo com a Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva (GOLD), a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença comum, heterogênea e multifatorial, com complicações sistêmicas, perda da qualidade de vida, e gastos excessivos com cuidados de saúde. É a quarta causa de morte no mundo e até 2020, se tornará a terceira. A prevalência é de 15,8% nas pessoas acima de 40 anos no Brasil.

ETIOLOGIA, PREDISPOSIÇÃO E FATORES DE RISCO

O tabagismo é o principal fator de risco (entre 80 e 90% dos pacientes). O percentual remanescente pode estar associado à exposição a outros gases e fumaças como agentes ocupacionais, fogão a lenha, carvão ou queima de biomassa. Entre 25 e 40 % dos tabagistas desenvolverão a doença.

FISIOPATOLOGIA DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

A fisiopatologia da DPOC engloba três mecanismos principais para a manifestação da doença: inflamação crônica com desequilíbrio entre proteases, antiproteases e estresse oxidativo, os quais geram destruição dos alvéolos e capilares pulmonares; aprisionamento aéreo; e aumento do espaço morto. Todos levam à inadequação da relação ventilação-perfusão, hiperinsuflação pulmonar estática e dinâmica e culminam com o aparecimento dos sintomas.

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

Nas fases iniciais o paciente pode apresentar apenas tosse e expectoração crônicas. Com a progressão da doença surge dispneia, de caráter progressivo, inicialmente aos grandes esforços (subir ladeira ou escada), posteriormente, aos médios (trocar de roupa, tomar banho, caminhar no plano) e pequenos (higiene pessoal, caminhar dentro de casa, alimentar-se). Habitualmente, a dispneia surge depois da tosse e expectoração. Por apresentarem frequentemente mais de quarenta anos e serem sedentários, o cansaço é atribuído à idade ou ao sedentarismo pelo próprio paciente, que não procura auxílio médico. A dispneia mantém o estilo de vida sedentário (pois não tolera esforços) do paciente, reduzindo a capacidade física, diminuindo a realização das atividades diárias e chegando, em casos de doença muito grave, a restringir o paciente ao leito.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

As principais doenças no diagnóstico diferencial são asma, bronquiectasias, bronquiolites, tuberculose, câncer de pulmão, insuficiência cardíaca e coronariana.

ESTADIAMENTO DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

De acordo com a Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva (GOLD), inicialmente avalia-se a gravidade da doença baseada no grau de obstrução das vias aéreas, ou seja, VEF1. Na tabela 2 está descrita a classificação da gravidade da DPOC em leve, moderada, grave e muito grave.

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

Indicado para todos os pacientes, independentemente do estadiamento da doença: • Educação sobre a doença e a importância da aderência ao tratamento são pontos fundamentais do tratamento da DPOC, uma vez que é uma doença crônica. Como a maioria do tratamento será por via inalatória, todos os pacientes devem ser orientados quanto à técnica de utilização de seus dispositivos. Em todas as consultas a técnica inalatória deve ser checada e reorientada se for necessário

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

O tratamento farmacológico tem o objetivo de aliviar a dispneia e reduzir o risco de exacerbações. As classes farmacológicas que compõem o tratamento medicamentoso da DPOC são broncodilatadores, corticoides inalatórios (ICS), roflumilaste, macrolídeos e N-acetilcisteína. São de suma importância o seguimento do paciente após a prescrição do tratamento e a avaliação da resposta ao tratamento tanto no alívio da dispneia como na redução da taxa de exacerbações da DPOC.

Estratificação do tratamento farmacológico de acordo com o perfil dos pacientes

Para pacientes com menor intensidade de dispneia ou apenas para os esforços mais intensos (Grupo A) opta-se por broncodilatadores de curta ação apenas para alívio. As opções são uso isolado ou associado de beta-2 agonista de curta ação (SABA) e/ou anticolinérgico de curta ação (SAMA).

Oxigenoterapia prolongada

Está indicada em pacientes com hipoxemia crônica e que tenham gasometria arterial com a PaO2 igual ou menor do que 55 mmHg em repouso ou saturação igual ou menor que 88%, ou quando a PaO2 estiver entre 56 e 59 mmHg com evidências de cor pulmonale ou policitemia.

Tratamento cirúrgico

Pode ser indicado em casos mais graves, e inclui a cirurgia redutora de volume pulmonar, bulectomia e transplante pulmonar

EXACERBAÇÃO DA DPOC

Exacerbação da DPOC caracteriza-se pelo aumento dos sintomas respiratórios além da variação diária habitual, por mais de dois dias, com necessidade de medicações adicionais ao seu tratamento. O primeiro passo é identificar a causa para tratá-la especificamente, visto seu grande impacto na saúde do indivíduo.

Abordagem do paciente com exacerbação da DPOC

Identificar a causa da exacerbação ou outras situações clínicas e tratar especificamente, fazer história clínica detalhada, avaliar se paciente apresenta pródromos virais, características do escarro, comorbidades potencialmente graves e descompensadas, solicitar laboratório conforme suspeita clínica e radiografia do tórax para avaliação se presença de doenças parenquimatosas ou apenas estigmas de DPOC.

Tratamento não farmacológico da Exacerbação da DPOC

Oxigenoterapia para manutenção da saturação de oxigênio entre 88 e 92%. Checar com gasometria arterial se mantém o alvo da saturação, sem piora da PaCO2 e/ou da acidose. Na suspeita de retenção crônica de CO2 , os pacientes devem receber oxigênio suplementar com cautela por risco de piorar o quadro de retenção e até de levar a rebaixamento do nível de consciência por narcose.

Tratamento farmacológico da Exacerbação da DPOC - Broncodilatadores

Durante a exacerbação, o paciente apresenta mais dispneia e piora da função pulmonar. Em todos os pacientes com exacerbação deve-se associar broncodilatadores de curta ação por nebulização ou inalador dosimetrado. Não é recomendada a nebulização contínua, mas, sim, inalações sequenciais a depender da resposta do paciente (possibilidade de uso de 1 a 2 puffs a cada 1 hora, por 2 a 3 vezes consecutivas até melhora clínica e após manter a cada 2 a 4 horas). A preferência é usar associação de SABA e SAMA nas doses referidas na tabela 4.

Tratamento farmacológico da Exacerbação da DPOC - Metilxantinas

Não devem ser utilizadas para o tratamento das exacerbações, pois só aumentam o risco de efeitos colaterais associados, sem grandes benefícios respiratórios.

Tratamento farmacológico da Exacerbação da DPOC - Corticoide sistêmico

O uso de corticoide sistêmico é recomendado em todos os pacientes com exacerbação da DPOC, independentemente da gravidade, pois há melhora da função pulmonar (VEF1) e oxigenação, recuperação mais rápida e alta hospitalar precoce.

Tratamento farmacológico da Exacerbação da DPOC - Antibióticos

No caso de infecção bacteriana, caracterizada pelo aumento do volume da expectoração, da intensidade da dispneia e mudança do escarro para purulento, há necessidade de prescrição de antimicrobianos.

CASO CLÍNICO DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

Paciente do sexo masculino, 70 anos, 85 Kg, ex-tabagista (40 maços/ano). Diagnóstico de DPOC com VEF1 pós-broncodilatador de 40%. Está em uso de vilanterol + furoato de fluticasona (25/100 mcg) uma vez ao dia e tiotrópio 5 mcg uma vez ao dia. Tem hipertensão arterial sistêmica e usa losartana 50 mg por dia. Não teve internações recentes, mas teve duas exacerbações este ano, sendo a última há 4 meses com uso de antibiótico. Internado por piora da dispneia e tosse, com aumento do volume do escarro e mudança da coloração (purulento).