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Manual de Clínica Médica

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Índice
1.2
Índice
1

CARDIOLOGIA

1.1

ELETROCARDIOGRAMA

1.2

DROGAS VASOATIVAS

1.3

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (PARTE UM: IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST)

1.4

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (PARTE DOIS: IAM SEM SUPRA DE ST E ANGINA INSTÁVEL)

1.5

EDEMA AGUDO DE PULMÃO

1.6

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA

1.7

TAQUIARRITMIAS

1.8

BRADIARRITMIAS

1.9

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA E RCP

1.10

FEBRE REUMÁTICA

2

ENDOCRINOLOGIA

2.1

CETOACIDOSE DIABÉTICA

2.2

ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

2.3

INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA

2.4

CRISE TIREOTÓXICA

2.5

COMA MIXEDEMATOSO

2.6

CORTICOIDES – DOSES E EQUIVALÊNCIAS

2.7

CONTROLE GLICÊMICO INTRA-HOSPITALAR

3

GASTROENTEROLOGIA

3.1

ASCITE

3.2

ABDOME AGUDO

3.3

DIARREIA AGUDA

3.4

DOENÇA CALCULOSA DAS VIAS BILIARES

3.5

HEPATITE AGUDA E INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA FULMINANTE

3.6

PANCREATITE AGUDA

3.7

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

3.8

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

3.9

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

4

INFECTOLOGIA

4.1

DENGUE

4.2

TUBERCULOSE

4.3

ROTINA APÓS EXPOSIÇÃO COM MATERIAL CONTAMINADO

4.4

MENINGITE

4.5

LEISHMANIOSE VISCERAL

4.6

LEPTOSPIROSE

4.7

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

4.8

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

4.9

INFECÇÕES DE PARTES MOLES

4.10

HANSENÍASE

4.11

INFLUENZA

4.12

ENDOCARDITE INFECCIOSA

4.13

HIV/AIDS

4.14

ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS

5

NEFROLOGIA

5.1

CÓLICA NEFRÉTICA

5.2

INJÚRIA RENAL AGUDA

5.3

DISTÚRBIO DE ÁGUA E SÓDIO

5.4

DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO

5.5

DISTÚRBIO DO METABOLISMO DO CÁLCIO

5.6

GASOMETRIA ARTERIAL E DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICO

5.7

SÍNDROME NEFRÓTICA

5.8

SÍNDROME NEFRÍTICA

6

PNEUMOLOGIA

6.1

EXACERBAÇÃO DE ASMA

6.2

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

6.3

DERRAME PLEURAL

6.4

TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA

6.5

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

6.6

PNEUMONIA NOSOCOMIAL

6.7

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

6.8

VENTILAÇÃO MECÂNICA

7

REUMATOLOGIA

7.1

ARTRITE REUMATOIDE

7.2

ARTRITES AGUDAS

7.3

GOTA

7.4

MEDICAMENTOS EM REUMATOLOGIA

7.5

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

7.6

OSTEOPOROSE

7.7

CASOS EM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO E OSTEOPOROSE

7.8

CASOS EM GOTA E ARTRITES AGUDAS

8

NEUROCIRURGIA/NEUROLOGIA

8.1

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

8.2

CEFALEIAS

8.3

ESTADO DE MAL EPILÉTICO

8.4

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO

8.5

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO

8.6

DELIRIUM

8.7

ENCEFALOPATIAS METABÓLICAS

8.8

COMA

8.9

TRAUMA RAQUIMEDULAR

8.10

MORTE ENCEFÁLICA

8.11

TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

8.12

ANALGESIA E SEDAÇÃO

9

HEMATOLOGIA

9.1

INTERPRETAÇÃO DAS ANEMIAS

9.2

ANEMIA FERROPRIVA

9.3

ANEMIA DA INFLAMAÇÃO

9.4

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

9.5

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

9.6

ANEMIA FALCIFORME

9.7

NEUTROPENIA FEBRIL

9.8

INDICAÇÕES E REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

10

PSIQUIATRIA

10.1

SURTO PSICÓTICO

10.2

RISCO DE SUICÍDIO

10.3

ATAQUES DE PÂNICO

11

OFTALMOLOGIA

11.1

BLEFARITE

11.2

CERATITES

11.3

CELULITE PRÉ-SEPTAL E PÓS-SEPTAL

11.4

CONJUNTIVITES

11.5

EDEMA PALPEBRAL

11.6

GLAUCOMA AGUDO

11.7

HERPES ZOSTER OFTÁLMICO

11.8

HORDÉOLO E CALÁZIO

11.9

UVEÍTES

DROGAS VASOATIVAS

Drogas vasoativas são os medicamentos que atuam no endotélio vascular. Elas podem, entretanto, causar efeitos colaterais periféricos, pulmonares ou cardíacos, diretos ou indiretos, agindo em pequenas doses e com respostas dose-dependentes de efeito rápido e curto, através de receptores adrenérgicos presentes no endotélio. Ao ligarem-se a esses receptores, promovem o aumento da resistência vascular sistêmica melhorando os valores pressóricos em pacientes hemodinamicamente instáveis, após adequada reposição de fluidos.1

CATECOLAMINAS OU AGENTES SIMPATOMIMÉTICOS

As catecolaminas são substâncias derivadas da beta feniletilamina e suas ações são determinadas pelas suas ligações às três classes principais de receptores: alfa, beta e dopa. Adrenalina, noradrenalina, dopamina e dobutamina são os agentes simpatomiméticos mais utilizados.

Adrenalina

A adrenalina é um hormônio endógeno produzido pela suprarrenal, em resposta ao es- tresse. É um potente estimulador de receptores α e β adrenérgicos, com ação sobre o mio- cárdio, músculos vasculares e outros músculos lisos. A estimulação α-adrenérgica neutraliza a vasodilatação e aumenta a permeabilidade vascular, enquanto o efeito β-adrenérgico relaxa a musculatura lisa do brônquio combinada à inibição da degranulação de mastócitos, o que aju- da a aliviar o broncoespasmo.

Indicações da Adrenalina

Broncoespasmos severos. • Choque circulatório (que pode aumentar a pressão arterial média (PAM), quando há falha na reposição de fluidos ou ao uso de outros vasopressores, e no choque cardiogênico, quando em uso combinado com agentes redutores da pós-carga). • Choque anafilático.

Apresentação e doses preconizadas da Adrenalina

Sua apresentação mais comumente encontrada é através de ampolas de 1 mL, em concentra- ções 1 mg/mL da droga. • No tratamento de broncoespasmos severos, utilizar dose de 0,01 mg/kg até 0,3 mg, a cada 20 minutos. • No Choque Anafilático, administrar IM 0,01 mg/kg, com dose máxima de 0,5 mg, em região anterolateral da coxa e obter acesso calibroso. Se mantiver hipotensão, iniciar infusão contínua. • Em infusão contínua, administrar adrenalina em diluição de 1:100.000 (uma ampola em 98 mL SF 0,9%), em BIC iniciar a 2-10 μ/min dependendo da gravidade da reação, podendo ser aumentada, progressivamente, até que se obtenha o efeito hemodinâmico desejado.

Dobutamina

A dobutamina é uma droga simpatomimética sintética, com ação predominantemente β1- agonista, com baixa afinidade por receptores β2 e α-adrenérgicos. Seu início de ação é rá- pido, sem necessidade de dose de ataque. Além disso, em doses médias (3 a 20 mcg/kg/min), apresenta aumento da FC, na contratilidade miocárdica e no índice cardíaco, não agindo sobre a resistência vascular periférica.

Indicações da Dobutamina

A droga é utilizada para melhorar a função ventricular e o desempenho cardíaco em pacientes que apresentam diminuição no volume sistólico e no DC, como na descompensação da insufi- ciência cardíaca (IC) com evidências de hipoperfusão periférica, com ou sem congestão pulmo- nar refratária a volume, mesmo em uso de vasodilatadores e diuréticos em doses otimizadas. É considerada o inotrópico de escolha no paciente séptico com sinais de disfunção miocárdica.

Dopamina

A dopamina é um importante neurotransmissor do sistema nervoso central e periférico e, também, o precursor da noradrenalina e epinefrina. Age através da estimulação direta nos recep- tores β1 e, indiretamente, nos demais receptores, através da liberação de norepinefrina. Doses superiores a 10 g/kg/min produzem efeitos predominantes α-adrenérgicos com vaso- constrição sistêmica, aumento da pressão arterial e abolição dos efeitos vasodilatadores renais e mesentéricos.

Indicações da Dopamina

Suas principais indicações estão relacionadas aos estados de baixo DC com volemia contro- lada ou aumentada, podendo atuar como vasopressor no tratamento do choque cardiogênico e do choque séptico, com o objetivo de aumentar o fluxo hepático, esplâncnico, renal e, associada ou não a dobutamina, no choque cardiogênico com resistência periférica diminuída, sem taqui- cardia.

Apresentação e doses preconizadas da Dopamina

As doses variam de 2,5 a 20 mg/kg/min, de acordo com o efeito desejado e individualizado para cada paciente. Cada ampola de 10 mL de cloridrato de dopamina apresenta concentração aproximada de 1 mg/mL.1,4,5 Pode, ainda, ser usada como suporte inotrópico na IC descompensa- da com hipotensão ou no tratamento emergencial das bradicardias instáveis em BIC.10 • Doses baixas (1 a 4 μg/kg/min) têm efeito basicamente dopaminérgico. Em pacientes sadios observa-se aumento do fluxo renal, porém, esse mesmo efeito não foi encontrado em doen- tes críticos e seu uso não é recomendado.

Noradrenalina

A noradrenalina é um adrenérgico natural, precursor endógeno da adrenalina, que tem uma alta afinidade pelos receptores α-adrenérgicos e moderada afinidade pelos receptores β-adre- nérgicos, exercendo um efeito vasopressor significativo em pacientes hipotensos, desde que não hipovolêmicos. Também apresenta efeito inotrópico positivo, em decorrência da estimulação β-adrenérgica.

Indicações da Noradrenalina

Por ter uma menor associação com as arritmias, é utilizada como droga vasopressora no tra- tamento do choque séptico em condições de sepse severa, na síndrome inflamatória pós-circu- lação extracorpórea em pós-operatório de cirurgia cardíaca e, com a finalidade de elevar a PAM, em pacientes hipotensos que não responderam à ressuscitação por volume e a outros inotrópicos menos potentes.

Cuidados e efeitos adversos da Noradrenalina

Os principais efeitos colaterais são arritmias cardíacas, hipertensão, taquicardia, cefaleia e vô- mitos. O uso da norepinefrina, em altas doses e por tempo prolongado, pode provocar graves lesões devido à vasoconstrição excessiva, que resulta na redução na perfusão tecidual periférica ou até mesmo déficits microcirculatórios renais, cutâneos cardíacos e pulmonares, devendo ser usada com prudência, em pacientes com hipertensão pulmonar.

Vasodilatadores

Os vasodilatadores aumentam o diâmetro dos vasos sanguíneos, ou seja, induzem a vasodi- latação arterial e/ou venosa, com consequente aumento do DC e redução das pressões de enchi- mento, sem alteração significativa da FC. Podem atuar por diversos mecanismos de ação como: relaxamento do músculo liso vascular, inibição do sistema renina-angiotensina, bloqueio da esti- mulação simpática e inibição do influxo de cálcio na célula do músculo liso vascular.

Nitroglicerina

Vasodilatador predominantemente venoso e coronário, que atua aumentando a concentração de óxido nítrico com ativação do GMP cíclico.

Indicações da nitroglicerina

É útil em pacientes com IC congestiva, que cursam com sinais de congestão pulmonar e, principalmente, em pacientes cardiopatas com etiologia isquêmica e no IAM. Sua ação está relacionada à diminuição da extensão da área infartada e melhora da função ventricular.

Apresentação e doses preconizadas da Nitroglicerina

Está disponível em ampola de 5 ou 10 mL, que pode ser diluída em solução fisiológica ou glicose, preferencialmente, preparada em frasco de vidro. 17 A dose inicial é de 5 μg/min e pode ser ajustada de acordo com os sintomas e a pressão arterial, aumentando-se 5 μg/min a cada 5 minutos até 20 μg/min.

Cuidados e efeitos adversos a Nitroglicerina

Os possíveis efeitos colaterais são cefaleia, vômitos, taquicardia e hipotensão. É contraindicada nos casos de infarto de ventrículo direito e nos pacientes que usaram inibidores da fosfodiesterase, como o sildenafil, nas últimas 24 horas. Raramente podem causar bradicardia ou metemoglobinemia pela presença de altas concentrações séricas da droga.

Nitroprussiato de sódio

É um vasodilatador de ação imediata e curta duração, não seletivo, que age pela liberação de óxido nítrico, um vasodilatador direto, após interação com as hemácias e parede celular, causando uma diminuição da resistência periférica e da PA, com pouca alteração da FC e diminuição da resistência vascular pulmonar.

Indicações do Nitroprussiato de sódio

Está indicado em situações emergenciais, nas quais se observa aumento da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo, como: insuficiência mitral aguda ou ruptura de septo intraventricular após IAM; em pacientes com hipertensão sistêmica ou pulmonar; e naqueles com evidências objetivas de resistência vascular sistêmica.

Apresentação e doses preconizadas do Nitroprussiato de sódio

Dispõe-se para utilização ampolas de 2 mL e a dose utilizada varia de 0,5 a 5 μg/kg/min. A infusão pode ser iniciada com 0,5 μg/kg/min e aumentada a cada dois minutos até obtenção da PA desejada

Cuidados e efeitos adversos ao Nitroprussiato de Sódio

Seu uso é limitado em período prolongado (> 24-48 horas) e/ou em altas doses (> 2 μg/kg/ min), podendo culminar em intoxicações por acúmulo de seus metabólitos. Principalmente em nefropatas, pode ocorrer a intoxicação por tiocianato, manifesta com agitação psicomotora, confusão mental, coma, fadiga e vômitos.

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