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Manual de Clínica Médica

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3.7

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

A Encefalopatia Hepática é uma síndrome clínica caracterizada por um distúrbio no sistema nervoso central secundário à doença hepática ou derivação portossistêmica. Manifesta-se por amplo espectro de sinais e sintomas neuropsiquiátricos, que vão desde alterações subclínicas até o estupor e coma hepático. Tem curso flutuante e progressivo, mas, se identificado o fator predisponente, é potencialmente reversível.

FISIOPATOLOGIA DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

A fisiopatologia da encefalopatia hepática ainda é tema de discussão. A doença hepática de base leva à diminuição da atividade metabólica dos hepatócitos periportais e perivenulares, reduzindo a capacidade de detoxificar substâncias tóxicas absorvidas pelo trato digestivo. Outro fator que contribui para esse processo é o desvio do fluxo portal através de shunts sistêmicos, secundários à hipertensão do sistema porta.

QUADRO CLÍNICO DE ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

As manifestações neuropsiquiátricas são inespecíficas, podendo ser comum a diversas condições clínicas. Podem ser mínimas, detectadas apenas por testes psicométricos direcionados, ou ocasionar sinais e sintomas variados. Os mais frequentes são: • Alteração no padrão do sono (inversão do ciclo sono-vigília, insônia ou sonolência excessiva).

DIAGNÓSTICO DE ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

O diagnóstico da encefalopatia hepática é baseado na história clínica, embora as manifestações sejam inespecíficas para essa síndrome. Dessa maneira, é necessária, inicialmente, a exclusão de outros processos patológicos que podem apresentar tais sinais e sintomas. A história prévia de doença hepática ou shunts portossistêmicos auxilia no diagnóstico. A avaliação e a definição da gravidade devem ser abordadas de forma contínua. As estratégias implementadas vão desde escalas clínicas simples até instrumentos psicométricos e neurofisiológicos sofisticados, no entanto, nenhum dos testes atuais é válido para todo o espectro de manifestações. Só são necessários testes quantitativos específicos em contextos de estudos clínicos. O padrão-ouro para a graduação são os critérios West-Haven, que são, porém, baseados em dados subjetivos, com limitada reprodutibilidade interobservador, especialmente para encefalopatia grau 1. Em contraste, a detecção de desorientação e asterixis têm boa reprodutibilidade entre avaliadores.

A classificação de encefalopatia hepática quanto à doença subjacente:

• Tipo A: associada à falência hepática aguda. • Tipo B: associado a shunts portossistêmicos. • Tipo C: associado à cirrose hepática e hipertensão portal

A classificação de encefalopatia hepática quanto à gravidade das manifestações:

classificada de acordo com os estágios de West-Haven, já mencionados.

A classificação de encefalopatia hepática quanto ao tempo de evolução:

• Episódica: delírio agudo. • Recorrente: episódios que se repetem com intervalo de tempo menor ou igual a 6 meses. • Persistente: presença contínua e ininterrupta de sinais e sintomas neuropsiquiátricos

A classificação de encefalopatia hepática quanto à existência de fatores desencadeantes

• Espontânea. • Desencadeada.

TRATAMENTO DE ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

O manejo da encefalopatia hepática é baseado na correção dos fatores precipitantes, suporte clínico e terapia medicamentosa específica. O primeiro passo do tratamento é identificar e remover os fatores desencadeantes, que podem resolver o quadro neuropsiquiátrico em até 90% das vezes. É importante identificar a presença de condições, como infecção, sangramento do trato digestivo, constipação intestinal, distúrbios hidroeletrolíticos, distúrbios ácido-básicos, uso de sedativos e hipoglicemia. Nos pacientes com doença hepática avançada e episódios recorrentes ou persistentes de encefalopatia, esses achados podem se justificar pela falência hepática, tornando o transplante do fígado o tratamento definitivo.

CASO CLÍNICO E PRESCRIÇÃO DE ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

Paciente de 60 anos, masculino, hipertenso em uso de Hidroclorotiazida 25 mg/dia e etilista crônico (há 15 anos). Chega ao pronto-socorro com dor abdominal, letárgico, desorientado, com comprometimento da fala e apresentando asterixis. Ao exame físico, temperatura de 35,8 ºC, FC de 104 bpm, PA de 130x90 mmHg, FR de 16 irpm e satO2 de 95%. Apresenta-se ictérico 2+/4+, desidratado 1+/4+ com edema de membros inferiores, abdome globoso e sinais de ascite

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