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Manual de Clínica Médica

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Índice
2.2
Índice
1

CARDIOLOGIA

1.1

ELETROCARDIOGRAMA

1.2

DROGAS VASOATIVAS

1.3

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (PARTE UM: IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST)

1.4

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (PARTE DOIS: IAM SEM SUPRA DE ST E ANGINA INSTÁVEL)

1.5

EDEMA AGUDO DE PULMÃO

1.6

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA

1.7

TAQUIARRITMIAS

1.8

BRADIARRITMIAS

1.9

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA E RCP

1.10

FEBRE REUMÁTICA

2

ENDOCRINOLOGIA

2.1

CETOACIDOSE DIABÉTICA

2.2

ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

2.3

INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA

2.4

CRISE TIREOTÓXICA

2.5

COMA MIXEDEMATOSO

2.6

CORTICOIDES – DOSES E EQUIVALÊNCIAS

2.7

CONTROLE GLICÊMICO INTRA-HOSPITALAR

3

GASTROENTEROLOGIA

3.1

ASCITE

3.2

ABDOME AGUDO

3.3

DIARREIA AGUDA

3.4

DOENÇA CALCULOSA DAS VIAS BILIARES

3.5

HEPATITE AGUDA E INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA FULMINANTE

3.6

PANCREATITE AGUDA

3.7

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

3.8

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

3.9

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

4

INFECTOLOGIA

4.1

DENGUE

4.2

TUBERCULOSE

4.3

ROTINA APÓS EXPOSIÇÃO COM MATERIAL CONTAMINADO

4.4

MENINGITE

4.5

LEISHMANIOSE VISCERAL

4.6

LEPTOSPIROSE

4.7

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

4.8

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

4.9

INFECÇÕES DE PARTES MOLES

4.10

HANSENÍASE

4.11

INFLUENZA

4.12

ENDOCARDITE INFECCIOSA

4.13

HIV/AIDS

4.14

ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS

5

NEFROLOGIA

5.1

CÓLICA NEFRÉTICA

5.2

INJÚRIA RENAL AGUDA

5.3

DISTÚRBIO DE ÁGUA E SÓDIO

5.4

DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO

5.5

DISTÚRBIO DO METABOLISMO DO CÁLCIO

5.6

GASOMETRIA ARTERIAL E DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICO

5.7

SÍNDROME NEFRÓTICA

5.8

SÍNDROME NEFRÍTICA

6

PNEUMOLOGIA

6.1

EXACERBAÇÃO DE ASMA

6.2

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

6.3

DERRAME PLEURAL

6.4

TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA

6.5

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

6.6

PNEUMONIA NOSOCOMIAL

6.7

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

6.8

VENTILAÇÃO MECÂNICA

7

REUMATOLOGIA

7.1

ARTRITE REUMATOIDE

7.2

ARTRITES AGUDAS

7.3

GOTA

7.4

MEDICAMENTOS EM REUMATOLOGIA

7.5

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

7.6

OSTEOPOROSE

7.7

CASOS EM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO E OSTEOPOROSE

7.8

CASOS EM GOTA E ARTRITES AGUDAS

8

NEUROCIRURGIA/NEUROLOGIA

8.1

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

8.2

CEFALEIAS

8.3

ESTADO DE MAL EPILÉTICO

8.4

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO

8.5

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO

8.6

DELIRIUM

8.7

ENCEFALOPATIAS METABÓLICAS

8.8

COMA

8.9

TRAUMA RAQUIMEDULAR

8.10

MORTE ENCEFÁLICA

8.11

TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

8.12

ANALGESIA E SEDAÇÃO

9

HEMATOLOGIA

9.1

INTERPRETAÇÃO DAS ANEMIAS

9.2

ANEMIA FERROPRIVA

9.3

ANEMIA DA INFLAMAÇÃO

9.4

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

9.5

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

9.6

ANEMIA FALCIFORME

9.7

NEUTROPENIA FEBRIL

9.8

INDICAÇÕES E REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

10

PSIQUIATRIA

10.1

SURTO PSICÓTICO

10.2

RISCO DE SUICÍDIO

10.3

ATAQUES DE PÂNICO

11

OFTALMOLOGIA

11.1

BLEFARITE

11.2

CERATITES

11.3

CELULITE PRÉ-SEPTAL E PÓS-SEPTAL

11.4

CONJUNTIVITES

11.5

EDEMA PALPEBRAL

11.6

GLAUCOMA AGUDO

11.7

HERPES ZOSTER OFTÁLMICO

11.8

HORDÉOLO E CALÁZIO

11.9

UVEÍTES

ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

O Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH) é a emergência endocrinológica mais séria em pacientes diabéticos e acomete, quase exclusivamente, os diabéticos do tipo 2. Caracteriza-se por acentuada hiperglicemia (acima de 600 mg/dL), hiperosmolalidade plasmática (acima de 320 mOsm/kg) e desidratação, em geral na ausência de cetoacidose diabética, embora pequenos graus de cetose possam surgir. A maioria dos casos ocorre em pacientes idosos, correspondendo a menos de 1% das admissões hospitalares. Em até 20% dos casos, o paciente não apresenta o diagnóstico prévio de diabetes, evento que permitirá o diagnóstico. A mortalidade é elevada, com índice de até 20% e 10 vezes maior quando comparada à cetoacidose diabética.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DO ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

O desequilíbrio metabólico que rege a fisiopatologia do EHH resulta de um decréscimo da insulina sérica e aumento de seus hormônios contrarregulatórios (glucagon, epinefrina/ norepinefrina, cortisol e hormônio do crescimento). Essas alterações levam ao aumento da gliconeogênese e da glicogenólise, que se intensificam com o metabolismo inadequado da glicose, principalmente a nível muscular. A consequência imediata é um estado de hiperglicemia acentuado

QUADRO CLÍNICO DE ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

Classicamente, o quadro é arrastado com pródromos que duram de dias a semanas, como mal- -estar generalizado, vertigem, ansiedade, dor em membros inferiores, astenia e cefaleia. Os sintomas encefalopáticos estão usualmente presentes quando o sódio sérico ultrapassa 160 mE q/l. Em geral, o paciente está extremamente desidratado, apresentando, em alguns casos, sintomas neurológicos leves, respiração de Kussmaul ou até mesmo coma. Esse último ocorre em cerca de 30 a 50% dos pacientes, enquanto nos demais há graus variados de comprometimento do nível de consciência (sonolência, obnubilação e torpor). Sintomas típicos de hiperglicemia, tais como poliúria, polidipsia e halitose são comuns, exceto em idosos.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

Os exames laboratoriais bioquímicos auxiliam no diagnóstico clínico do EHH, visto que as principais causa-mortis são a hiperglicemia, hipocalemia, hipofosfatemia, pancreatite aguda, a rabdomiólise, a trombose venosa profunda, o edema cerebral, o comprometimento do parênquima cerebral e as infecções fúngicas.

DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

O diagnóstico é essencialmente clínico e a propedêutica laboratorial deve ser realizada conforme sugerido acima. Os exames de imagem (TC de Crânio) podem ser necessários se o paciente não apresentar a osmolalidade plasmática elevada, pois o coma com valores baixos de P(osm) deve alertar o médico para a pesquisa de outras causas neurológicas (p. ex. AVC ou meningite), sendo o exame de imagem utilizado em menor grau para o acompanhamento da evolução clínica do paciente já estabilizado. A agilidade diagnóstica e a precisão do manejo clínico determinam o desfecho do paciente.

TRATAMENTO PARA ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

A abordagem terapêutica no pronto-socorro tem por objetivo estabilizar o paciente. O médico emergencista deve coordenar a equipe para o adequado suporte clínico no box de emergência e garantir a proteção das vias aéreas e a passagem de sonda nasogástrica em casos de êmese excessiva, além de priorizar a redução da hiperglicemia e da hiperosmolalidade. Atualmente, recomenda-se em pacientes críticos que a meta glicêmica mantenha-se em 140 a 180 mg/dL.

CASO CLÍNICO PARA ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

Paciente, E.R.T, masculino, 72 anos, 70 kg, diabético tipo 2 há 20 anos, hipertenso, trabalhador rural, sem medicação a 1 semana (insulina NPH/regular e Metformina 850 mg) devido a dificuldades financeiras. Está mal em estado geral, confuso, sonolento, com sudorese profusa, desidratado 4+/4+, taquidispneico, anictérico, acianótico, afebril e corado. Pulso célere, filiforme em MMSS e panturrilhas livres. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Nega febre, vômitos, diarreia ou convulsão.

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