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Manual de Clínica Médica

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6.1

EXACERBAÇÃO DE ASMA

A asma é uma doença pulmonar inflamatória crônica, caracterizada pela obstrução variável ao fluxo aéreo e hiperresponsividade das vias aéreas inferiores. A doença cursa com episódios recorrentes de exacerbações, caracterizados pelo aumento progressivo de sintomas como dispneia, tosse, sibilos e opressão torácica, com diminuição da função pulmonar.

ETIOLOGIA DO EXACERBAÇÃO DE ASMA

A asma é uma doença heterogênea e complexa. Sua fisiopatogenia envolve a associação de diversos fatores como genética, exposição ambiental e comportamento celular alterado.

QUADRO CLÍNICO E CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA EXACERBAÇÃO DE ASMA

Os sintomas de dispneia, sibilos, desconforto/opressão torácica e tosse podem estar presentes isoladamente ou em associação, principalmente à noite e pela manhã ao acordar. A evolução dos sintomas varia de dias a semanas, com piora de sua intensidade nas últimas horas.

DIAGNÓSTICO DA EXACERBAÇÃO DE ASMA

O diagnóstico da crise de asma é essencialmente clínico. Deve-se iniciar a avaliação com uma breve história acerca do quadro respiratório associada ao exame físico direcionado, concomitante ao pronto estabelecimento da conduta terapêutica.

EXAMES COMPLEMENTARES PARA A EXACERBAÇÃO DE ASMA

Os exames complementares a serem solicitados em uma exacerbação de asma são: Medida da função pulmonar; Gasometria arterial; Radiografia de tórax; Hemograma e proteína C reativa; Eletrólitos;

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PARA A EXACERBAÇÃO DE ASMA

Os diagnósticos diferenciais da crise asmática são: • Doença pulmonar obstrutiva crônica exacerbada. • Insuficiência cardíaca congestiva descompensada. • Tromboembolia pulmonar. • Bronquiolites. • Pneumonite de hipersensibilidade aguda/subaguda. • Disfunção de pregas vocais. • Aspiração de corpo estranho.

TRATAMENTO PARA A EXACERBAÇÃO DE ASMA

Todos os pacientes com asma devem possuir um plano de ação para o automanejo domiciliar nos casos de exacerbação da doença. É de grande importância a ampla implementação de programas educacionais, ajudando os doentes e familiares a reconhecer e responder apropriadamente à piora da asma. Esse plano deve incluir orientações claras sobre a modificação do tratamento de manutenção, uso de medicação de alívio, como utilizar o corticoide oral e quando se dirigir a um serviço médico para avaliação.

Terapia farmacológica - B2 agonista inalatório de curta ação (SABA)

Consiste na terapia de primeira linha do tratamento da crise asmática, devido ao seu potente efeito broncodilatador, podendo ser usado na forma de nebulização a fluxo contínuo ou spray acoplado a espaçador. Recomenda-se, na primeira hora, inalações a cada 20 minutos. A preferência é por salbutamol 2,5 a 5 mg (10 a 20 gotas) em nebulização com 3 a 5 mL de solução fisiológica 0,9% e 6 a 8 litros de ar comprimido ou oxigênio; ou salbutamol spray (100 mcg/jato) com espaçador de 4 a 8 jatos. O fenoterol também é utilizado nas mesmas doses para nebulização e spray.

Terapia farmacológica - Corticosteroides sistêmicos (COS)

São benéficos no tratamento, diminuindo as recidivas e acelerando a resolução da exacerbação. Recomenda-se a administração precoce, se possível dentro da primeira hora da apresentação, especialmente se houver deterioração clínica a despeito do uso de SABA; se a exacerbação ocorrer em vigência do uso de COS; ou se o paciente apresenta história de exacerbação prévia com necessidade de COS. Leva-se cerca de 4 horas para produzir melhora clínica.

Terapia farmacológica - Corticosteroide inalatório (CI)

Altas doses administradas na primeira hora de apresentação reduzem a necessidade de hospitalização nos pacientes que não receberam corticosteroides sistêmicos. Quando associado ao COS seu benefício durante a exacerbação é conflitante, porém após alta hospitalar a maioria dos pacientes receberá o CI como medicação de manutenção, para evitar exacerbações futuras. São diversos os CI disponíveis no mercado, como dipropionato de beclometasona; budesonida; furoato de mometasona; ciclesonida; propionato e furoato de fluticasona.

Terapia farmacológica - Anticolinérgicos de curta ação (SAMA)

Recomendados em associação ao fenoterol (ou salbutamol) nas exacerbações graves ou muito graves, com efeito na redução de hospitalizações e maior melhora funcional quando comparado à monoterapia com SABA. A dose inicial do brometo de ipratrópio é de 5 mg (40 gotas).

Terapia farmacológica - Sulfato de magnésio

Não recomendado rotineiramente, porém é capaz de reduzir a hospitalização em alguns pacientes. Pode ser usado na dose de 2 g (diluídos em 50 mL de solução fisiológica) infundida lentamente (superior a 20 minutos), em asmáticos com VEF1 menor que 25-30% do previsto à entrada ou naqueles com falha ao tratamento inicial e hipoxemia persistente.

Terapia farmacológica - Adrenalina

Indicada em associação à terapia padrão, em casos de exacerbação aguda associada à anafilaxia ou angioedema. Não indicada rotineiramente.

Terapia farmacológica - Hélio

Sem papel no manejo de rotina das exacerbações.

Terapia farmacológica - Aminofilina e teofilina (metilxantinas)

Não são recomendados rotineiramente, possuem pobre eficácia e baixo perfil de segurança, com efeitos colaterais potencialmente fatais.

Terapia farmacológica - Antileucotrieno

Não há evidência do seu uso na exacerbação.

Terapia farmacológica - Antibioticoterapia

Indicada somente nos casos com forte evidência de infecção pulmonar (febre, escarro purulento, evidência radiológica de pneumonia).

Terapia farmacológica - Sedativos

Ansiolíticos e hipnóticos devem ser evitados devido ao efeito depressor no sistema respiratório.

Terapia não farmacológica - Oxigenoterapia

Deve ser titulada através da oximetria de pulso, objetivando manter a SpO2 entre 93 e 95.

Terapia não farmacológica - Ventilação mecânica não invasiva (VNI)

Há pouca evidência sobre a sua utilização, mas deve ser considerada em casos de exacerbação grave associada ao uso de musculatura respiratória acessória, principalmente na presença de hipercapnia. A resposta a VNI deve ser monitorada cautelosamente e, qualquer indício de falha, a intubação orotraqueal deve acontecer e a ventilação mecânica invasiva instalada.

Terapia não farmacológica - Ventilação mecânica invasiva (VM)

A intubação orotraqueal seguida de VM deve ser realizada em pacientes com falência cardíaca ou respiratória, rebaixamento do nível de consciência, hipoxemia grave ou naqueles sem resposta a curto período com VNI. A VM do paciente asmático deve permanecer com resistência das vias aéreas menor que 20 cmH2 O/L/s, baixo volume corrente (6 mL/kg de peso predito) e baixa frequência respiratória (menor que 15 ipm) para objetivar maior tempo expiratório, menor auto-PEEP e, consequentemente, maior conforto ventilatório. A sedação de manutenção do paciente asmático é preferencialmente realizada com cetamina ou propofol, pois ambas diminuem a resistência das vias aéreas, relaxando a musculatura lisa brônquica. Benzodiazepínicos e fentanil também podem ser utilizados, porém sem o efeito broncodilatador.

Após as medidas de tratamento farmacológico e não farmacológico

A revisão da resposta deve ser frequente, com tratamento adicional titulado de acordo os achados posteriores. A figura 1 mostra o algoritmo adequado para condução dos pacientes com exacerbação asmática.

CASO CLÍNICO PNEUMOLOGIA

Paciente sexo masculino, 23 anos, asmático em uso de formoterol + budesonida 12/400 mcg a cada 12 horas, há 3 dias cursa com piora da dispneia, sibilos e tosse seca após quadro de resfriado comum. Nega febre. Ao exame, encontra-se em regular estado geral, frequência cardíaca: 115 bpm, PA: 100 x 70 mmHg, consciente, pouco agitado, fala frases incompletas, frequência respiratória: 24 ipm, sem uso de musculatura acessória, murmúrio vesicular presente, com sibilos difusos, SpO2 93% em ar ambiente.

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