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Manual de Clínica Médica

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Índice
6.1
Índice
1.

CARDIOLOGIA

1.1

ELETROCARDIOGRAMA

1.2

DROGAS VASOATIVAS

1.3

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (PARTE UM: IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST)

1.4

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (PARTE DOIS: IAM SEM SUPRA DE ST E ANGINA INSTÁVEL)

1.5

EDEMA AGUDO DE PULMÃO

1.6

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA

1.7

TAQUIARRITMIAS

1.8

BRADIARRITMIAS

1.9

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA E RCP

1.10

FEBRE REUMÁTICA

2.

ENDOCRINOLOGIA

2.1

CETOACIDOSE DIABÉTICA

2.2

ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

2.3

INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA

2.4

CRISE TIREOTÓXICA

2.5

COMA MIXEDEMATOSO

2.6

CORTICOIDES – DOSES E EQUIVALÊNCIAS

2.7

CONTROLE GLICÊMICO INTRA-HOSPITALAR

3.

GASTROENTEROLOGIA

3.1

ASCITE

3.2

ABDOME AGUDO

3.3

DIARREIA AGUDA

3.4

DOENÇA CALCULOSA DAS VIAS BILIARES

3.5

HEPATITE AGUDA E INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA FULMINANTE

3.6

PANCREATITE AGUDA

3.7

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

3.8

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

3.9

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

4.

INFECTOLOGIA

4.1

DENGUE

4.2

TUBERCULOSE

4.3

ROTINA APÓS EXPOSIÇÃO COM MATERIAL CONTAMINADO

4.4

MENINGITE

4.5

LEISHMANIOSE VISCERAL

4.6

LEPTOSPIROSE

4.7

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

4.8

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

4.9

INFECÇÕES DE PARTES MOLES

4.10

HANSENÍASE

4.11

INFLUENZA

4.12

ENDOCARDITE INFECCIOSA

4.13

HIV/AIDS

4.14

ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS

5.

NEFROLOGIA

5.1

CÓLICA NEFRÉTICA

5.2

INJÚRIA RENAL AGUDA

5.3

DISTÚRBIO DE ÁGUA E SÓDIO

5.4

DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO

5.5

DISTÚRBIO DO METABOLISMO DO CÁLCIO

5.6

GASOMETRIA ARTERIAL E DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICO

5.7

SÍNDROME NEFRÓTICA

5.8

SÍNDROME NEFRÍTICA

6.

PNEUMOLOGIA

6.1

EXACERBAÇÃO DE ASMA

6.2

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

6.3

DERRAME PLEURAL

6.4

TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA

6.5

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

6.6

PNEUMONIA NOSOCOMIAL

6.7

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

6.8

VENTILAÇÃO MECÂNICA

7.

REUMATOLOGIA

7.1

ARTRITE REUMATOIDE

7.2

ARTRITES AGUDAS

7.3

GOTA

7.4

MEDICAMENTOS EM REUMATOLOGIA

7.5

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

7.6

OSTEOPOROSE

7.7

CASOS EM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO E OSTEOPOROSE

7.8

CASOS EM GOTA E ARTRITES AGUDAS

8.

NEUROCIRURGIA/NEUROLOGIA

8.1

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

8.2

CEFALEIAS

8.3

ESTADO DE MAL EPILÉTICO

8.4

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO

8.5

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO

8.6

DELIRIUM

8.7

ENCEFALOPATIAS METABÓLICAS

8.8

COMA

8.9

TRAUMA RAQUIMEDULAR

8.10

MORTE ENCEFÁLICA

8.11

TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

8.12

ANALGESIA E SEDAÇÃO

9.

HEMATOLOGIA

9.1

INTERPRETAÇÃO DAS ANEMIAS

9.2

ANEMIA FERROPRIVA

9.3

ANEMIA DA INFLAMAÇÃO

9.4

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

9.5

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

9.6

ANEMIA FALCIFORME

9.7

NEUTROPENIA FEBRIL

9.8

INDICAÇÕES E REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

10.

PSIQUIATRIA

10.1

SURTO PSICÓTICO

10.2

RISCO DE SUICÍDIO

10.3

ATAQUES DE PÂNICO

11.

OFTALMOLOGIA

11.1

BLEFARITE

11.2

CERATITES

11.3

CELULITE PRÉ-SEPTAL E PÓS-SEPTAL

11.4

CONJUNTIVITES

11.5

EDEMA PALPEBRAL

11.6

GLAUCOMA AGUDO

11.7

HERPES ZOSTER OFTÁLMICO

11.8

HORDÉOLO E CALÁZIO

11.9

UVEÍTES

EXACERBAÇÃO DE ASMA

A asma é uma doença pulmonar inflamatória crônica, caracterizada pela obstrução variável ao fluxo aéreo e hiperresponsividade das vias aéreas inferiores. A doença cursa com episódios recorrentes de exacerbações, caracterizados pelo aumento progressivo de sintomas como dispneia, tosse, sibilos e opressão torácica, com diminuição da função pulmonar.

ETIOLOGIA DO EXACERBAÇÃO DE ASMA

A asma é uma doença heterogênea e complexa. Sua fisiopatogenia envolve a associação de diversos fatores como genética, exposição ambiental e comportamento celular alterado.

QUADRO CLÍNICO E CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA EXACERBAÇÃO DE ASMA

Os sintomas de dispneia, sibilos, desconforto/opressão torácica e tosse podem estar presentes isoladamente ou em associação, principalmente à noite e pela manhã ao acordar. A evolução dos sintomas varia de dias a semanas, com piora de sua intensidade nas últimas horas.

DIAGNÓSTICO DA EXACERBAÇÃO DE ASMA

O diagnóstico da crise de asma é essencialmente clínico. Deve-se iniciar a avaliação com uma breve história acerca do quadro respiratório associada ao exame físico direcionado, concomitante ao pronto estabelecimento da conduta terapêutica.

EXAMES COMPLEMENTARES PARA A EXACERBAÇÃO DE ASMA

Os exames complementares a serem solicitados em uma exacerbação de asma são: Medida da função pulmonar; Gasometria arterial; Radiografia de tórax; Hemograma e proteína C reativa; Eletrólitos;

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PARA A EXACERBAÇÃO DE ASMA

Os diagnósticos diferenciais da crise asmática são: • Doença pulmonar obstrutiva crônica exacerbada. • Insuficiência cardíaca congestiva descompensada. • Tromboembolia pulmonar. • Bronquiolites. • Pneumonite de hipersensibilidade aguda/subaguda. • Disfunção de pregas vocais. • Aspiração de corpo estranho.

TRATAMENTO PARA A EXACERBAÇÃO DE ASMA

Todos os pacientes com asma devem possuir um plano de ação para o automanejo domiciliar nos casos de exacerbação da doença. É de grande importância a ampla implementação de programas educacionais, ajudando os doentes e familiares a reconhecer e responder apropriadamente à piora da asma. Esse plano deve incluir orientações claras sobre a modificação do tratamento de manutenção, uso de medicação de alívio, como utilizar o corticoide oral e quando se dirigir a um serviço médico para avaliação.

Terapia farmacológica - B2 agonista inalatório de curta ação (SABA)

Consiste na terapia de primeira linha do tratamento da crise asmática, devido ao seu potente efeito broncodilatador, podendo ser usado na forma de nebulização a fluxo contínuo ou spray acoplado a espaçador. Recomenda-se, na primeira hora, inalações a cada 20 minutos. A preferência é por salbutamol 2,5 a 5 mg (10 a 20 gotas) em nebulização com 3 a 5 mL de solução fisiológica 0,9% e 6 a 8 litros de ar comprimido ou oxigênio; ou salbutamol spray (100 mcg/jato) com espaçador de 4 a 8 jatos. O fenoterol também é utilizado nas mesmas doses para nebulização e spray.

Terapia farmacológica - Corticosteroides sistêmicos (COS)

São benéficos no tratamento, diminuindo as recidivas e acelerando a resolução da exacerbação. Recomenda-se a administração precoce, se possível dentro da primeira hora da apresentação, especialmente se houver deterioração clínica a despeito do uso de SABA; se a exacerbação ocorrer em vigência do uso de COS; ou se o paciente apresenta história de exacerbação prévia com necessidade de COS. Leva-se cerca de 4 horas para produzir melhora clínica.

Terapia farmacológica - Corticosteroide inalatório (CI)

Altas doses administradas na primeira hora de apresentação reduzem a necessidade de hospitalização nos pacientes que não receberam corticosteroides sistêmicos. Quando associado ao COS seu benefício durante a exacerbação é conflitante, porém após alta hospitalar a maioria dos pacientes receberá o CI como medicação de manutenção, para evitar exacerbações futuras. São diversos os CI disponíveis no mercado, como dipropionato de beclometasona; budesonida; furoato de mometasona; ciclesonida; propionato e furoato de fluticasona.

Terapia farmacológica - Anticolinérgicos de curta ação (SAMA)

Recomendados em associação ao fenoterol (ou salbutamol) nas exacerbações graves ou muito graves, com efeito na redução de hospitalizações e maior melhora funcional quando comparado à monoterapia com SABA. A dose inicial do brometo de ipratrópio é de 5 mg (40 gotas).

Terapia farmacológica - Sulfato de magnésio

Não recomendado rotineiramente, porém é capaz de reduzir a hospitalização em alguns pacientes. Pode ser usado na dose de 2 g (diluídos em 50 mL de solução fisiológica) infundida lentamente (superior a 20 minutos), em asmáticos com VEF1 menor que 25-30% do previsto à entrada ou naqueles com falha ao tratamento inicial e hipoxemia persistente.

Terapia farmacológica - Adrenalina

Indicada em associação à terapia padrão, em casos de exacerbação aguda associada à anafilaxia ou angioedema. Não indicada rotineiramente.

Terapia farmacológica - Hélio

Sem papel no manejo de rotina das exacerbações.

Terapia farmacológica - Aminofilina e teofilina (metilxantinas)

Não são recomendados rotineiramente, possuem pobre eficácia e baixo perfil de segurança, com efeitos colaterais potencialmente fatais.

Terapia farmacológica - Antileucotrieno

Não há evidência do seu uso na exacerbação.

Terapia farmacológica - Antibioticoterapia

Indicada somente nos casos com forte evidência de infecção pulmonar (febre, escarro purulento, evidência radiológica de pneumonia).

Terapia farmacológica - Sedativos

Ansiolíticos e hipnóticos devem ser evitados devido ao efeito depressor no sistema respiratório.

Terapia não farmacológica - Oxigenoterapia

Deve ser titulada através da oximetria de pulso, objetivando manter a SpO2 entre 93 e 95.

Terapia não farmacológica - Ventilação mecânica não invasiva (VNI)

Há pouca evidência sobre a sua utilização, mas deve ser considerada em casos de exacerbação grave associada ao uso de musculatura respiratória acessória, principalmente na presença de hipercapnia. A resposta a VNI deve ser monitorada cautelosamente e, qualquer indício de falha, a intubação orotraqueal deve acontecer e a ventilação mecânica invasiva instalada.

Terapia não farmacológica - Ventilação mecânica invasiva (VM)

A intubação orotraqueal seguida de VM deve ser realizada em pacientes com falência cardíaca ou respiratória, rebaixamento do nível de consciência, hipoxemia grave ou naqueles sem resposta a curto período com VNI. A VM do paciente asmático deve permanecer com resistência das vias aéreas menor que 20 cmH2 O/L/s, baixo volume corrente (6 mL/kg de peso predito) e baixa frequência respiratória (menor que 15 ipm) para objetivar maior tempo expiratório, menor auto-PEEP e, consequentemente, maior conforto ventilatório. A sedação de manutenção do paciente asmático é preferencialmente realizada com cetamina ou propofol, pois ambas diminuem a resistência das vias aéreas, relaxando a musculatura lisa brônquica. Benzodiazepínicos e fentanil também podem ser utilizados, porém sem o efeito broncodilatador.

Após as medidas de tratamento farmacológico e não farmacológico

A revisão da resposta deve ser frequente, com tratamento adicional titulado de acordo os achados posteriores. A figura 1 mostra o algoritmo adequado para condução dos pacientes com exacerbação asmática.

CASO CLÍNICO PNEUMOLOGIA

Paciente sexo masculino, 23 anos, asmático em uso de formoterol + budesonida 12/400 mcg a cada 12 horas, há 3 dias cursa com piora da dispneia, sibilos e tosse seca após quadro de resfriado comum. Nega febre. Ao exame, encontra-se em regular estado geral, frequência cardíaca: 115 bpm, PA: 100 x 70 mmHg, consciente, pouco agitado, fala frases incompletas, frequência respiratória: 24 ipm, sem uso de musculatura acessória, murmúrio vesicular presente, com sibilos difusos, SpO2 93% em ar ambiente.

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