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Manual de Clínica Médica

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1.10

FEBRE REUMÁTICA

A febre reumática (FR) é uma complicação não supurativa da faringoamigdalite, causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes), decorrente de resposta imune tardia à esta infecção em indivíduos geneticamente predispostos.1 A cardiopatia reumática (CR), por outro lado, consiste em uma complicação da FR aguda, caracterizada por lesão valvar permanente induzida pelo processo reumático. A base patogenética da doença é composta pela tríade caracterizada pela presença do estreptococo do grupo A, hospedeiro geneticamente suscetível e resposta imune exacerbada.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO DE FEBRE REUMÁTICA

A artrite é a manifestação mais precoce e mais comum, presente em 60 a 80% dos casos, com caráter migratório, acometendo grandes e médias articulações com um curso autolimitado e recuperação completa em cerca de quatro semanas.1,2,7 A coreia de Sydenham é uma manifestação mais tardia, meses após a infecção estreptocócica, com surto durando entre dois e três meses e um ano e, isoladamente, faz o diagnóstico de FR. Ocorre predominantemente em crianças e adolescentes do sexo feminino, manifestando-se por movimentos rápidos, involuntários e incoordenados dos membros e na face. As manifestações cutâneas são mais raras e de difícil diagnóstico.

TRATAMENTO DE FEBRE REUMÁTICA

A abordagem terapêutica da FR é complexa, e não se limita apenas ao controle dos sintomas de fase aguda e da erradicação do estreptococo. Hoje se sabe que a prevenção de novos surtos de FR é mais eficaz no controle da doença do que a terapia farmacológica do quadro agudo.7,8 Tal afirmação se baseia no fato de países desenvolvidos terem reduzido drasticamente a incidência de FR, por meio de medidas de higiene e prevenção de contágio. O principal objetivo do tratamento na fase aguda é suprimir o processo inflamatório, visando minimizar as manifestações cardíacas, articulares e neurológicas, além de erradicar a infecção estreptocócica.8,15 A internação se faz necessária nos casos de cardite moderada a grave, artrite incapacitante e coreia grave.

Prevenção primordial DE FEBRE REUMÁTICA

Elimina os fatores de risco sabidamente associados ao contágio da faringoamigdalite bacteriana estreptocócica, incluindo melhora das condições de habitação e higiene com redução dos aglomerados domiciliares.

Prevenção primária DE FEBRE REUMÁTICA

Previne a colonização, infecção e transmissão do agente, objetivando principalmente a eliminação da bactéria antes da instalação da resposta imunológica do hospedeiro. A vacina contra S. pyogenes, ainda em estudos, é promissora para esse tipo de prevenção. A antibioticoterapia é o principal método utilizado para prevenção primária. As amigdalites devem ser tratadas com uma dose intramuscular de penicilina G benzatina ou 10 dias de penicilina oral, iniciados em até 9 dias da instalação da infecção (Tabela 5). Cefalosporinas ou macrolídeos estão indicados para os pacientes alérgicos à penicilina.8,15 Cefalosporinas de primeira geração constituem outra alternativa para os pacientes alérgicos à penicilina.

Prevenção secundária DE FEBRE REUMÁTICA

Previne reinfecção por S. pyogeneses em pacientes previamente diagnosticados com FR ou CR que se tornam suscetíveis a novos surtos da doença. A profilaxia secundária consiste na aplicação de penicilina G benzatina (600.000 a 1.200.000 UI) a cada três semanas. Os seguintes esquemas são recomendados: 1) FR sem cardite indica-se profilaxia secundária até 21 anos ou até cinco anos após o último surto; 2) FR com cardite prévia, insuficiência mitral leve residual ou resolução da lesão valvar usar até 25 anos ou 10 anos após o último surto, valendo o que cobrir maior período; 3) FR com cardite prévia e lesão valvar residual moderada a grave, a profilaxia será mantida até a quarta década de vida ou por toda a vida em casos especiais. A sulfadiazina é utilizada nos pacientes alérgicos, em dose de 500 mg/dia até 30 kg e 1000 mg/dia acima desse peso. Nos casos de alergia à penicilina e à sulfadiazina, utiliza-se eritromicina em dose de 250 mg de 12/12 horas.

Prevenção terciária DE FEBRE REUMÁTICA

Previne morbidade e mortalidade referentes às complicações relacionadas à CR crônica já estabelecida, incluindo manejo da insuficiência cardíaca, arritmias, anticoagulação, prevenção de endocardite infecciosa, complicações relacionadas à gravidez e intervenções cirúrgicas conforme a lesão valvar.16 O manejo dos pacientes com FR aguda ou CR crônica durante a gestação merece especial atenção, uma vez que tal condição contraindica determinados fármacos. Orientação em relação à utilização de métodos contraceptivos é essencial, especialmente em pacientes com estenose mitral reumática. A profilaxia para endocardite infecciosa é recomendada para os pacientes com CR que submeteram a troca valvar com implante de prótese ou pacientes com endocardite infecciosa prévia.

CASO CLÍNICO DE FEBRE REUMÁTICA

LFS, 25 anos, sexo feminino, casada, procura atendimento médico com queixa de dispneia aos esforços, início nos últimos três meses com caráter progressivo. Paciente relata estar previamente assintomática quando notou cansaço para andar mais rápido e subir uma rua mais íngreme, com queda gradual da tolerância aos esforços. Mais recentemente, ela precisa parar quando está caminhando no plano e não consegue acompanhar seu marido que tem a mesma idade dela. Paciente relata ser sedentária e estar ganhando peso, por isso acha que a dispneia apresentada pode ser decorrente dos hábitos de vida. Relata amigdalites de repetição em sua infância, tendo sido internada uma vez com poliartrite. Quando interrogada, referiu-se a episódios de batedeira no peito, sem relação com esforço físico. Na história pregressa, relatou que nasceu no interior de Minas Gerais, em uma casa pequena morando com os pais e mais seis irmãos.

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