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Manual de Clínica Médica

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3.9

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

A hemorragia digestiva baixa (HDB) é definida como sangramento do trato digestivo distal ao ligamento de Treitz (demarcação anatômica da junção duodeno-jejunal) e corresponde a aproximadamente 20% dos casos de sangramento gastrointestinal. Aproximadamente 10 a 15% dos pacientes com HDB aguda grave podem ter como sítio primário de sangramento o trato digestivo superior.

EPIDEMIOLOGIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

A HDB é mais frequente na população idosa devido ao aumento da prevalência de angiodisplasia e diverticulose com o envelhecimento, que são causas frequentes de sangramento. Apresenta incidência de 20 a 27 casos/100.000 habitantes ao ano, com mortalidade de 4 a 10%, maior em idosos e pacientes com comorbidades.

ETIOLOGIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

A causa da HDB pode ser de difícil diagnóstico, pois muitas vezes o sangramento é intermitente e pode não estar ativo no momento do exame. Os fatores etiológicos variam de acordo com a faixa etária do paciente.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

A forma mais comum de apresentação da HDB é a hematoquezia, quando o paciente nota a presença grosseira de sangue misturado às fezes ou no papel higiênico. O sangramento agudo também pode ser exteriorizado como enterorragia, melena (sangramentos, geralmente, no intestino delgado ou cólon ascendente) ou de forma crônica e perceptível pelo paciente, identificada por meio de exames, com sangramento oculto e anemia.

AVALIAÇÃO INICIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

A avaliação inicial do paciente visa determinar a etiologia da HDB e a gravidade e triar os pacientes adequadamente, provendo medidas de suporte e ressuscitação. Dados clínicos da história e exame físico podem direcionar para a possível localização e etiologia do sangramento: • Idosos com sangramento indolor: sugere doença diverticular ou angiodisplasia. • Idosos com sangramento associado à dor abdominal e história de doença vascular: sugere colite isquêmica.

MANEJO INICIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

O manejo inicial inclui: Triagem para o local ideal de investigação e tratamento (ambulatorial, internação e unidade de terapia intensiva) Pacientes com sangramento de pequena monta ou intermitente são classificados como de baixo risco e podem ser avaliados com colonoscopia em nível ambulatorial, com paciente estável e em preparo adequado do cólon. A hospitalização é necessária em idosos, pacientes com comorbidades graves e aqueles com sangramento ativo. Pacientes com sangramento de grande volume (queda do hematócrito maior que 6% ou necessidade de transfusão de dois ou mais concentrados de hemácias) ou hemodinamicamente instáveis necessitam de monitorização em unidade de terapia intensiva.

DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Endoscopia digestiva alta; Colonoscopia; Retossigmoidoscopia flexível; Exames radiográficos; Tomografia computadorizada com angiografia (angiotomografia); Cintilografia; Arteriografia;

TRATAMENTO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

O tratamento da HDB depende da fonte do sangramento. Em muitos casos, pode ser controlado com terapias aplicadas no momento da colonoscopia ou arteriografia. Através da colonoscopia é possível realizar terapêutica mecânica, térmica ou química. Pela arteriografia é possível a infusão de substâncias vasoconstritoras ou a embolização vascular superseletiva.

CASO CLÍNICO E PRESCRIÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Paciente masculino, 67 anos, previamente hígido, é admitido no pronto-socorro por apresentar enterorragia seguida de lipotímia. Nega uso de medicações. Ao exame encontra-se hipocorado, FC de 120 bpm, PA de 100x70 mmHg (deitado) e PA de 90x60 mmHg (sentado). Abdome flácido e indolor. Inspeção perianal sem alterações, com toque retal sem lesões, apresentando sangue em dedo de luva. Admitido na UTI e aguardando resultado de exames laboratoriais e estabilidade clínica para avaliação endoscópica.

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