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Manual de Clínica Médica

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Índice
8.1

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

A hipertensão intracraniana (HIC) é definida como aumento da pressão intracraniana (PIC) acima de 20 a 22 mmHg após um intervalo de 10 minutos ou por medidas seriadas maiores que 22 mmHg em qualquer intervalo de tempo. Porém, o último Brain Trauma Foundation (2016) recomenda tratamento acima de 22 mmHg por aumentar mortalidade, acompanhado de análises tomográficas seriadas. Quanto ao tempo, ainda é controverso e sem recomendações na literatura.

ETIOLOGIAS DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

A HIC é um sintoma que está presente em várias etiologias, como: Neurológicas: aneurisma roto, AVE isquêmico e hemorrágico, cisto de aracnoide, craniossinostose, contusões, encefalopatia anóxica-isquêmica, encefalopatia hipertensiva, fístula arteriovenosa craniana, hemorragia subaracnoide (Hunt-Hess > 3), hemorragia intraparenquimatosa de origem hipertensiva. Condições não neurológicas: abuso e dependência de opioides, cetoacidose diabética, encefalopatia hepática aguda, falência hepática aguda, edema cerebral pós-cirúrgico, hiponatremia, pós-parada cardiorrespiratória de longa duração, obesidade mórbida.

FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

O SNC requer um adequado fornecimento de glicose e oxigênio, o que impossibilita totalmente a existência de um metabolismo anaeróbio. O volume de sangue para o encéfalo é cerca de 14% do débito cardíaco, aproximadamente 700 mL/min, sendo que 15% está no leito arterial, 40% venoso e 45% na microcirculação. O FSE (Fluxo sanguíneo encefálico) é descrito de acordo com a seguinte fórmula (FSE = PA − PV/RVE). Dessa forma, a queda da pressão arterial (PA) afeta diretamente o FSE, assim como o aumento da RVE (Resistência Vascular Encefálica).

ONDAS INTRACRANIANAS

As ondas pressóricas intracranianas geradas pelo polígono de Willis e pelo parênquima encefálico possuem três componentes: P1 (onda de percussão), formada pelo pulso arterial sistólico, a mais alta das ondas; P2, chamada de tidal wave, formada pela complacência do tecido nervoso; e P3, a onda dicrótica que representa o início da diástole cardíaca.

CURVA DE LANGFITT

A elevação da PIC é progressiva e exponencial, seguindo a curva de Langfitt, constituída de 4 fases. A primeira fase é a fase compensatória em que o aumento do VSE não é capaz de aumentar a PIC acentuadamente, pois o líquor é extruído para fora e não ocorre o aumento da PIC, não há vasodilatação isquêmica, mantendo a PPE.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

A síndrome de HIC geralmente apresenta-se com um quadro de cefaleia, mudança de comportamento, rebaixamento do nível de consciência, letargia, alterações visuais, náuseas e vômitos, fraqueza, dormência, convulsões, postura de decorticação ou descerebração, respiração de Cheyne-Stokes e tríade de Cushing. Há também manifestações focais e síndromes de herniação.

DIAGNÓSTICO E MONITORIZAÇÃO DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

O diagnóstico de HIC é feito com a monitorização devido maior sensibilidade e especificidade. O doppler transcraniano (DTC) é um método sensível e específico, não invasivo, utilizado para estimar a pressão intracraniana por meio da pulsatilidade da artéria cerebral média (ACM), a qual tem sua forma influenciada pela PAM, PIC, complacência vascular, postura, ritmo cardíaco e débito cardíaco.

PRESCRIÇÃOPARA O TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

Quando o o paciente estiver estável e não necessitar de intervenção cirúrgica, ele deve ser encaminhado para a unidade de terapia intensiva, caso não haja esse serviço, o paciente precisa ser transferido de imediato para a unidade de referência.

TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

• Monitorização (PAM, PVC, PIC, SatO2 > 97%, SjO2 ). • Ventilação com normocapnia (PaCO2 entre 35 e 45 mmHg) e PaO2 . • Anticonvulsivante profilático. • Normotermia (35-37ºC). • Elevação da cabeceira do leito à 15-30º. • Sedação/analgesia. • Drenagem liquórica. • Solução hiperosmolar: NaCl 20% (0,5 mL/kg); Manitol (1 mg/kg/h). • Coma barbitúrico com acompanhamento EEG. • Hiperventilação agressiva temporária (PaCO2 26-30 mmHg). • Craniectomia Descompressiva. • Dexametasona 4 mg de 6/6 horas, para os pacientes com tumores cerebrais e processos infecciosos.

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