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Manual de Clínica Médica

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4.7

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é uma doença infecciosa, não contagiosa, tendo como agente etiológico protozoários do gênero Leishmania, que tem tropismo por pele e mucosas. Trata-se de uma antropozoonose, considerada um grande problema de saúde pública, com ampla distribuição mundial, predominando no continente americano (principalmente a América Latina).

AGENTE ETIOLÓGICO, RESERVATÓRIOS E VETORES

A LTA é causada por diversas espécies de protozoários do gênero Leishmania, pertencente à família Trypanosomatidae. É um parasito intracelular obrigatório das células do sistema fagocitário mononuclear (especialmente macrófagos). Apresenta duas formas principais: flagelada ou promastigota, presente no tubo digestivo do inseto vetor e aflagelada ou amastigota, presente nos tecidos dos hospedeiros vertebrados.

TRANSMISSÃO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

A transmissão se dá através da picada da fêmea hematófaga do mosquito vetor, infectada pela Leishmania.

FISIOPATOLOGIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Após a picada do mosquito vetor infectado, o parasita é inoculado na pele, estimulando resposta imune celular específica no local, com recrutamento e atuação de células de defesa, como macrófagos, células NK e linfóticos T helper. Normalmente, há predomínio de resposta imune Th1, mais efetiva na eliminação de patógenos intracelulares, sendo responsável por infecção localizada ou subclínica, com boa resposta terapêutica e prognóstico favorável. O parasita invade as células do sistema fagocítico-mononuclear (macrófagos), dando origem às amastigotas, que sofrem multiplicação intracelular, propagando a infecção.

QUADRO CLÍNICO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

A LTA é caracterizada por amplo espectro clínico e polimorfismo lesional. Apresenta duas formas clínicas: leishmaniose cutânea e leishmaniose mucosa (ou mucocutânea).

Leishmaniose cutânea localizada (LC)

É a manifestação clínica mais frequente. Lesão ulcerada, única ou em pequeno número, ovalada, com bordas bem delimitadas e elevadas, base eritematosa, fundo granuloso, indolor, com boa resposta terapêutica e tendência à cura espontânea. Podem ocorrer linfadenopatia regional e linfangite nodular.

Leishmaniose cutânea disseminada

São lesões múltiplas do tipo papulares e de aparência acneiforme, acometendo vários segmentos corporais, principalmente face e tronco, distantes do local da picada. Podem ocorrer sintomas sistêmicos associados.

Leishmaniose cutânea difusa (LCD)

É uma forma clínica rara, grave, multiparasitária, de evolução lenta, com formação de placas infiltradas, múltiplas nodulações não ulceradas, disseminadas, principalmente em face, tronco e membros, deformidades nas extremidades.

Leishmaniose mucosa ou mucocutânea (LM)

São lesões ulceradas, destrutivas, eritematosas, crostosas e indolores em mucosas das vias aéreas superiores. São lesões metastáticas, secundárias à lesão cutânea prévia, curada sem tratamento ou com tratamento inadequado.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Sífilis terciária. • Paracoccidioidomicose. • Hanseníase. • Tuberculose.

DIAGNÓSTICO Clínico-epidemiológico DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Leishmaniose cutânea: presença de lesões de pele ulceradas ou não, com três semanas ou mais de evolução em paciente residente ou exposto à área de transmissão. • Leishmaniose mucosa: presença de lesão de mucosa de vias aéreas superiores, principalmente nasal, em paciente residente ou exposto à área de transmissão

DIAGNÓSTICO Laboratorial DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

– Exame direto (primeira escolha): pesquisa de amastigotas em esfregaço da lesão ou imprint de fragmentos. – Cultura para Leishmania de fragmento cutâneo ou de mucosa: permite a identificação da espécie de Leishmania causadora.

Antimonial pentavalente – Antimoniato de meglumina (Glucantime®)

Droga de escolha. • Ampola com 5 mL: corresponde a 405 mg de Sb + 5. • Forma cutânea localizada: 10 – 20 mg Sb + 5/kg/dia por 20 dias. • Forma cutânea disseminada e cutânea difusa: 20 mg/Sb + 5/kg/dia por 30 dias. • Forma mucosa: 20 mg/Sb + 5/kg/dia + Pentoxifilina 400 mg oral três vezes ao dia por 30 dias. • Máximo de três ampolas por dia.

Anfotericina B desoxicolato

• Ampola: 50 mg de desoxicolato sódico liofilizado de anfotericina B. • Indicações: coinfecção Leishmania-HIV, alternativa ao antimonial pentavalente e à anfotericina B lipossomal nas demais situações. • Dose: 0,5 a 1,0 mg/kg/dia, com dose total acumulada de 25 a 40 mg/kg (dose máxima diária: 50 mg). • Tempo de infusão: 4 a 6 horas. Por via endovenosa.

Anfotericina B lipossomal

• Ampola: 50 mg de anfotericina B encapsulada em lipossomas (menor nefrotoxicidade). • Primeira escolha: pacientes com idade a partir de 50 anos; insuficiência renal, cardíaca ou hepática; transplantados renais, cardíacos ou hepáticos; gestantes; coinfecção Leishmania-HIV. • Dose: 2 a 5 mg/kg/dia, sem limite de dose máxima diária. Dose total: 25 a 40 mg/kg. • Tempo de infusão: 30 a 60 minutos. Por via endovenosa

Pentamidina

Primeira escolha: forma cutânea localizada causada por Leishmania guyanensis e forma cutânea difusa. • Dose: 3 – 4 mg/kg/dia, via intramuscular profunda ou endovenosa, em dias alternados (dose total de 2 g), infusão lenta durante 60 minutos

Pentoxifilina

• Indicação: na LM como adjuvante em associação ao antimoniato de meglumina. • Dose: 400 mg, via oral, três vezes ao dia após as refeições, por 30 dias. • Contraindicações: menores de 12 anos, gestação, lactação, coinfecção pelo HIV, alergia, imunodeprimidos, insuficiência renal, hepática ou cardíaca.

SEGUIMENTO

Durante o tratamento com droga antileishmanicida, recomenda-se rigorosa avaliação clínica, laboratorial e eletrocardiográfica, com a realização de hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, amilase, lipase, transaminases, bilirrubinas, fosfatase alcalina e eletrocardiograma para monitorização de resposta terapêutica e eventos adversos

CRITÉRIOS DE CURA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Essencialmente clínicos. Em geral, a cura é definida pela regressão das manifestações clínicas apresentadas, com a epitelização das lesões ulceradas, regressão total da infiltração e do eritema, até três meses após o término do tratamento.

MEDIDAS PREVENTIVAS DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

As ações preventivas devem ser de caráter individual e coletivo, ou seja, envolver a sociedade como um todo. As principais medidas incluem: o uso de repelentes e telas protetoras em portas e janelas; evitar exposição em horários de maior atividade do vetor (durante dia e noite); limpeza de locais propícios à reprodução do vetor; higienização de abrigo de animais domésticos; destino adequado do lixo orgânico; uso de inseticidas de ação residual para controle do vetor em domicílios; ações educativas para a população e capacitação dos profissionais de saúde. O controle de animais silvestres e domésticos com LTA não é recomendado. A eutanásia não é indicada, exceto quando os animais doentes evoluírem para quadros graves, com acometimento mucoso. O tratamento de animais

CASO CLÍNICO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Paciente, sexo masculino, branco, 26 anos, natural e procedente de Paracatu – MG, solteiro, estudante, procura atendimento médico referindo surgimento de lesões cutâneas indolores em membro inferior direito e antebraço esquerdo há cerca de dois meses. Nega doenças de base, uso de medicamentos, alergias, tabagismo e etilismo

Prescrição

• Dieta oral livre. • Glucantime®: 20 mg/Sb + 5/kg/dia por via endovenosa, uma vez ao dia, durante 20 dias (3 ampolas em 100 mL de soro glicosado 5%, infundir em 30 minutos).

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