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Manual de Clínica Médica

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6.5

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Pneumonia é definida como um processo inflamatório agudo de causa infecciosa que acomete as vias aéreas terminais e o parênquima pulmonar e pode ser causada por vírus, bactérias e, mais raramente, fungos e parasitas.

EPIDEMIOLOGIA DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

No mundo, a PAC tem incidência de 1,5 a 14 casos por 1.000 habitantes e permanece como a segunda causa de morte global, com taxa de mortalidade de 41,7 por 100.000 habitantes. No Brasil, as doenças do aparelho respiratório constituem a quinta causa de óbito e, dentre essas, a pneumonia é a segunda mais frequente. Segundo dados do Datasus, ocorreram 605 mil internações por PAC ou influenza em 2015.

ETIOLOGIA DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é o principal patógeno causador de pneumonia, independente da idade, com prevalência média de 27,3%. Outros agentes frequentes são o Haemophilus influenzae e as bactérias denominadas atípicas, representadas pelo Mycoplasma sp, Chlamydia sp e Legionella sp, responsáveis por 34% das pneumonias. Entre os agentes virais, há predomínio do vírus Influenza em adultos, que é responsável por até um terço dos casos. Entretanto, ainda há incertezas sobre o real papel dos vírus na PAC, pela dificuldade de determinar se esses agem como colonizadores, copatógenos ou promotores de prejuízos no mecanismo de defesa das vias aéreas superiores.

FISIOPATOLOGIA DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Os pulmões são expostos constantemente a material particulado e micro-organismos que estão presentes nas vias aéreas superiores e que, por microaspiração (mecanismo mais comum), entram no trato respiratório inferior.

ACHADOS CLÍNICOS DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Pacientes com PAC geralmente apresentam tosse, expectoração, dispneia, dor torácica e febre. A tosse é o achado mais comum e está presente em até 80% dos casos. Entre as manifestações sistêmicas encontram-se: prostração, febre, cefaleia, sudorese, calafrios, artralgias, mialgias e delirium

DIAGNÓSTICO Clínico DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

A PAC manifesta-se como uma doença aguda do trato respiratório inferior e os dados clínicos importantes para o diagnóstico são: • Tosse e um ou mais dos seguintes sintomas: expectoração, dispneia e dor torácica. • Pelo menos um achado sistêmico: confusão mental, cefaleia, sudorese, calafrios, dores musculares, febre (temperatura ≥ 37,8 °C)

DIAGNÓSTICO Etiológico DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

A procura do agente etiológico deve ser indicada de acordo com a gravidade clínica, os fatores epidemiológicos de risco e a resposta ao tratamento. Para pacientes ambulatoriais, os métodos de identificação etiológica são desnecessários, tendo em vista a eficácia elevada da terapia antibiótica empírica e a baixa mortalidade.

DIAGNÓSTICO Radiológico DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

A radiografia de tórax (nas incidências póstero-anterior e perfil) é o método diagnóstico inicial (surgimento de opacidade intersticial ou consolidação). Auxilia na avaliação da gravidade (identificação de comprometimento multilobar ou derrame pleural associado), sugere diagnóstico diferencial (abscesso, tuberculose e massa pulmonar) e também é útil para acompanhar a resposta ao tratamento. Não é capaz de determinar o agente etiológico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

A PAC pode ter como diagnósticos diferenciais causas infecciosas e não infecciosas. Pacientes com sintomas respiratórios e achados de imagem com consolidação pulmonar devem ter como hipóteses outras: edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico, tuberculose pulmonar, atelectasias, embolia pulmonar, bronquiectasias, câncer de pulmão, doença metastática pulmonar.

OUTROS EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Exames complementares devem ser realizados apenas para pacientes com PAC que necessitarão de internação e proverão informações quanto à disfunção de órgãos, estado inflamatório e gravidade da doença.

ESCORES DE GRAVIDADE DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

A avaliação da gravidade deve ser realizada em todo paciente com diagnóstico de PAC. De acordo com a gravidade, haverá orientação para o local de tratamento, estratégia diagnóstica com necessidade de investigação etiológica e tratamento antibiótico inicial.

COMPLICAÇÕES DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

A maioria dos pacientes com PAC evoluem com boa resposta ao tratamento, porém 10 a 24% dos internados e 7% dos ambulatoriais podem apresentar uma resposta clínica ineficaz. O fracasso terapêutico é fator prognóstico, com mortalidade em torno de 40%. Espera-se uma melhora clínica progressiva em pacientes com PAC após 24 a 72 horas do início da antibioticoterapia.

TRATAMENTO PAC DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Antibioticoterapia precoce (até 4 horas após o diagnóstico) está relacionada a redução de mortalidade nas formas de pneumonias graves. O período do tratamento é definido de acordo com a gravidade, agente etiológico, complicações associadas e evolução clínica do paciente.

PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Os fatores de risco relacionados à PAC devem ser ativamente procurados e removidos para evitar futuros eventos (tabela 5).

CASO CLÍNICO DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Paciente do sexo feminino, 70 anos, sem comorbidades, há 10 dias tossindo com expectoração amarelada, cefaleia e mialgia. Há dois dias tem dor torácica ventilatório-dependente e febre (T. ax: 38ºC). Ao exame físico encontra-se em regular estado geral, boa perfusão capilar periférica, taquipneica (f = 32 ipm), afebril, consciente, orientada, PA: 130x80 mmHg, FC: 80 bpm. Ausculta pulmonar com estertores finos, murmúrio vesicular e frêmito aumentados, percussão maciça, todos em base direita. Eupneica, sem uso de musculatura acessória, SpO2 96% em ar ambiente.

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