PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Pneumonia nosocomial (PN) é definida como infecção do parênquima pulmonar, podendo-se subdividir em pneumonia adquirida no hospital (PAH) ou pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV).
ETIOLOGIA DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Os agentes etiológicos e a sensibilidade antimicrobiana das bactérias podem variar de acordo com o perfil bacteriano hospitalar, características do paciente, uso prévio de antibióticos e o período de aquisição (precoce ou tardia). De modo geral, sabe-se que na PN há prevalência etiológica de bacilos gram-negativos (sendo de 55 a 85% dos casos por Pseudomonas, Acinetobacter e enterobactérias) e Staphylococcus aureus. Além disso, 30 a 70% dos casos podem ter causa polimicrobiana.
Fisiopatologia DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL
O mecanismo principal é a microaspiração para via aérea inferior de germes patogênicos, que colonizam as vias aéreas superiores (orofaringe) ou estômago. Dependendo da virulência, magnitude do inóculo bacteriano e da resposta imunológica do hospedeiro, pode-se desenvolver PN.
FATORES DE RISCO DA PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Alguns fatores de risco para o desenvolvimento de PN são bem estabelecidos na literatura médica e estão exemplificados no Quadro 1.
Análise clínica DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Na tentativa de aumentar a acurácia diagnóstica da PN, inúmeras escalas clínicas foram criadas. Especificamente para PAV, o Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) foi amplamente utilizado (Tabela 1). Uma pontuação maior que 6 possui sensibilidade de 72% e especificidade de 85% para o diagnóstico de PAV, todavia, atingir tal pontuação não é comum na prática clínica. A relação PaO2 /FiO2 e a alteração radiológica são, respectivamente, os parâmetros com melhor e pior correlação diagnóstica.
Análise laboratorial DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Marcadores biológicos de inflamação são comumente utilizados para diagnóstico, definição de gravidade e seguimento de paciente com PN. Os marcadores mais estudados são a proteína C reativa (PCR) e a procalcitonina (PCT)
Análise microbiológica PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Podemos recorrer a diferentes métodos microbiológicos para obtenção do agente infeccioso causador da PN, não sendo excludentes entre si. Hemoculturas são práticas amplamente disponíveis, todavia, de baixa sensibilidade. Sempre devem ser solicitadas anteriormente ao início da antibioticoterapia e conforme necessidade médica.
Análise radiológica PNEUMONIA NOSOCOMIAL
A radiografia de tórax, ainda hoje, é o exame de imagem mais utilizado na investigação de pneumonia. Apesar disso, possui baixo valor preditivo positivo, correlação interobservador ruim, além de limitações para exclusão de outros diagnósticos diferenciais. Opacidades pulmonares podem decorrer de hipervolemia, edema pulmonar cardiogênico, neoplasia ou hemorragia alveolar.
Diagnóstico diferencial PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Com o desenvolvimento e a difusão de métodos mais acurados para o diagnóstico de pneumonia, causas como tromboembolia pulmonar, atelectasia, edema pulmonar cardiogênico, hemorragia alveolar ou câncer devem sempre ser afastadas de acordo com o contexto clínico do paciente.
TRATAMENTO DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Diante da suspeita de PN, a opção por iniciar antibioticoterapia mesmo antes do isolamento do agente responsável, ou seja, tratamento empírico, deve levar em conta os benefícios do tratamento precoce (redução de mortalidade) e os potenciais malefícios (efeitos adversos associados aos antimicrobianos e aumento da resistência bacteriana). O uso racional dos antimicrobianos, portanto, depende de três fatores fundamentais: o perfil microbiológico do hospital, os fatores de risco do indivíduo e o uso prévio de antibiótico. A tabela 2 identifica os fatores de risco para os germes multirresistentes.
Tratamento empírico na PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Neste grupo, a cobertura antimicrobiana deve incluir S. aureus, P. aeruginosa e bacilos gram- -negativos (BNG). Na presença de fatores de risco para S. aureus resistentes à meticilina (MRSA) – uso prévio de antibiótico endovenoso, unidade hospitalar (UH) com prevalência desconhecida ou superior a 20% de MRSA – vancomicina ou linezolida devem ser acrescidos à terapia inicial (Tabela 3). Na ausência desses fatores, esquemas contendo piperacilina/tazobactam, cefepima, levofloxacino, imipenem ou meropenem são adequados.
Tratamento empírico na NA PNEUMONIA NOSOCOMIAL
As recomendações de cobertura para S. aureus, Pseudomonas e BGN são semelhantes aos pacientes com PAV. Pacientes com fatores de risco relacionados à elevada mortalidade (choque séptico ou necessidade de ventilação mecânica) também devem receber cobertura empírica para MRSA (Tabela 4).
Otimização dos antimicrobianos de PNEUMONIA NOSOCOMIAL
A escolha adequada do antibiótico deve ser acompanhada pela avaliação dos aspectos de farmacocinética e farmacodinâmica. Detalhes como penetração da droga, tempo de infusão, intervalo de administração, dose ajustada para o peso e disfunção de órgão específico, além de dosagem do nível sérico, são parâmetros a serem considerados durante o tratamento da PN.
Terapia guiada para agente específico PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Uma vez identificado, a terapia deve ser guiada de acordo com a suscetibilidade do microrganismo identificado através do antibiograma. Além disso, o estreitamento do espectro antibiótico (descalonamento) deve ser realizado quando possível.
Tempo de tratamento para PNEUMONIA NOSOCOMIAL
O tempo de tratamento preconizado atualmente é de sete dias, devendo ser individualizado de acordo com os aspectos clínicos, radiológicos e laboratoriais de cada paciente. Marcadores como a procalcitonina, quando associada a critérios clínicos, podem auxiliar na interrupção precoce do esquema antimicrobiano. Em casos de BGN não fermentadores, terapia estendida ainda é a recomendação.
Paciente imunossuprimido PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Esse perfil de paciente vem se tornando cada vez mais comum nos hospitais, devendo receber atenção especial, já que podem apresentar PN relacionada à microorganismos incomuns ou até mesmo por mais de um patógeno. Dessa forma, a terapêutica deve ter um espectro ampliado, sendo analisada a possibilidade de envolvimento pulmonar por vírus e fungos.
CONCLUSÕES SOBRE PNEUMONIA NOSOCOMIAL
A PN possui elevada incidência, morbimortalidade e impacto econômico em nosso meio, tornando-se um relevante problema de saúde pública. Dessa forma, deve-se sempre ter em mente a prevenção dos fatores de risco.
CASO CLÍNICO DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Paciente do sexo masculino, 70 anos, hipertenso, encontra-se internado no quinto dia pós- -operatório de cirurgia para correção de fratura de fêmur à direita. Nega história de internação ou antibiótico recentes. Evolui clinicamente com dispneia, tosse produtiva (expectoração amarelada) e febre (38,8°C). Segue normotenso. Ausculta pulmonar com estertores finos, murmúrio vesicular e frêmito aumentados, percussão maciça, todos em base esquerda. Eupneico, sem uso de musculatura acessória, SpO2 95% em ar ambiente. Radiografia de tórax em incidências antero- -posterior (no leito) com consolidação em base direita com broncograma aéreo (não evidente em imagem pré-operatória); leucocitose sem desvio a esquerda; PCR: 30.