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Manual de Clínica Médica

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Índice
1.4
Índice
1.

CARDIOLOGIA

1.1

ELETROCARDIOGRAMA

1.2

DROGAS VASOATIVAS

1.3

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (PARTE UM: IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST)

1.4

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (PARTE DOIS: IAM SEM SUPRA DE ST E ANGINA INSTÁVEL)

1.5

EDEMA AGUDO DE PULMÃO

1.6

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA

1.7

TAQUIARRITMIAS

1.8

BRADIARRITMIAS

1.9

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA E RCP

1.10

FEBRE REUMÁTICA

2.

ENDOCRINOLOGIA

2.1

CETOACIDOSE DIABÉTICA

2.2

ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

2.3

INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA

2.4

CRISE TIREOTÓXICA

2.5

COMA MIXEDEMATOSO

2.6

CORTICOIDES – DOSES E EQUIVALÊNCIAS

2.7

CONTROLE GLICÊMICO INTRA-HOSPITALAR

3.

GASTROENTEROLOGIA

3.1

ASCITE

3.2

ABDOME AGUDO

3.3

DIARREIA AGUDA

3.4

DOENÇA CALCULOSA DAS VIAS BILIARES

3.5

HEPATITE AGUDA E INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA FULMINANTE

3.6

PANCREATITE AGUDA

3.7

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

3.8

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

3.9

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

4.

INFECTOLOGIA

4.1

DENGUE

4.2

TUBERCULOSE

4.3

ROTINA APÓS EXPOSIÇÃO COM MATERIAL CONTAMINADO

4.4

MENINGITE

4.5

LEISHMANIOSE VISCERAL

4.6

LEPTOSPIROSE

4.7

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

4.8

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

4.9

INFECÇÕES DE PARTES MOLES

4.10

HANSENÍASE

4.11

INFLUENZA

4.12

ENDOCARDITE INFECCIOSA

4.13

HIV/AIDS

4.14

ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS

5.

NEFROLOGIA

5.1

CÓLICA NEFRÉTICA

5.2

INJÚRIA RENAL AGUDA

5.3

DISTÚRBIO DE ÁGUA E SÓDIO

5.4

DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO

5.5

DISTÚRBIO DO METABOLISMO DO CÁLCIO

5.6

GASOMETRIA ARTERIAL E DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICO

5.7

SÍNDROME NEFRÓTICA

5.8

SÍNDROME NEFRÍTICA

6.

PNEUMOLOGIA

6.1

EXACERBAÇÃO DE ASMA

6.2

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

6.3

DERRAME PLEURAL

6.4

TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA

6.5

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

6.6

PNEUMONIA NOSOCOMIAL

6.7

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

6.8

VENTILAÇÃO MECÂNICA

7.

REUMATOLOGIA

7.1

ARTRITE REUMATOIDE

7.2

ARTRITES AGUDAS

7.3

GOTA

7.4

MEDICAMENTOS EM REUMATOLOGIA

7.5

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

7.6

OSTEOPOROSE

7.7

CASOS EM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO E OSTEOPOROSE

7.8

CASOS EM GOTA E ARTRITES AGUDAS

8.

NEUROCIRURGIA/NEUROLOGIA

8.1

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

8.2

CEFALEIAS

8.3

ESTADO DE MAL EPILÉTICO

8.4

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO

8.5

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO

8.6

DELIRIUM

8.7

ENCEFALOPATIAS METABÓLICAS

8.8

COMA

8.9

TRAUMA RAQUIMEDULAR

8.10

MORTE ENCEFÁLICA

8.11

TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

8.12

ANALGESIA E SEDAÇÃO

9.

HEMATOLOGIA

9.1

INTERPRETAÇÃO DAS ANEMIAS

9.2

ANEMIA FERROPRIVA

9.3

ANEMIA DA INFLAMAÇÃO

9.4

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

9.5

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

9.6

ANEMIA FALCIFORME

9.7

NEUTROPENIA FEBRIL

9.8

INDICAÇÕES E REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

10.

PSIQUIATRIA

10.1

SURTO PSICÓTICO

10.2

RISCO DE SUICÍDIO

10.3

ATAQUES DE PÂNICO

11.

OFTALMOLOGIA

11.1

BLEFARITE

11.2

CERATITES

11.3

CELULITE PRÉ-SEPTAL E PÓS-SEPTAL

11.4

CONJUNTIVITES

11.5

EDEMA PALPEBRAL

11.6

GLAUCOMA AGUDO

11.7

HERPES ZOSTER OFTÁLMICO

11.8

HORDÉOLO E CALÁZIO

11.9

UVEÍTES

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES DAS SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS IAM SEM SUPRA DE ST E ANGINA INSTÁVEL

Os fenômenos aterotrombóticos são atualmente a maior causa de mortalidade em todo o mundo. Eles englobam as síndromes coronárias agudas, acidente vascular encefálico isquêmico, síndromes aórticas agudas, doença arterial obstrutiva periférica, entre outras. Segundo o DATASUS, as síndromes coronárias agudas representaram mais de 260 mil internações e mais de 16 mil óbitos no ano de 2016.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS IAM SEM SUPRA DE ST E ANGINA INSTÁVEL

A etiologia principal das síndromes coronárias agudas é a doença aterosclerótica, fisiopatologicamente desencadeada por ruptura ou erosão da placa de ateroma, sendo que no caso de Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST ocorre a obstrução total da artéria devido a ativação de plaquetas e de fatores de coagulação.

QUADRO CLÍNICO DAS SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS IAM SEM SUPRA DE ST E ANGINA INSTÁVEL

Sendo o diagnóstico eminentemente clínico, é necessário levar em consideração algumas variáveis clínicas da característica da dor como descritas a seguir. • Dor torácica definitivamente anginosa (tipo A): Há características evidentes de angina de peito. A localização é retroesternal ou precordial, precipitada por estresse físico ou emocional, com irradiações possíveis para região cervical, mandíbula, ombro, face ulnar dos braços, região epigástrica e/ou região interescapular, com duração de alguns minutos e aliviada pelo repouso ou uso de nitrato em menos de 10 minutos.

DIAGNÓSTICO DAS SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS IAM SEM SUPRA DE ST E ANGINA INSTÁVEL

O diagnóstico de uma síndrome coronária aguda é suspeitado numa avaliação clínica inicial, história clínica e exame físico direcionados, seguido de um eletrocardiograma, que deve ser realizado e interpretado em 10 minutos e dosagem de marcadores de necrose miocárdica. Se houver uma elevação do segmento ST maior que 1 mm em duas derivações contíguas ou bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo, o quadro é compatível com Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Caso não haja elevação característica do segmento ST, o quadro é compatível com síndrome coronária aguda sem supra de ST, devendo a elevação de troponinas diferenciar Infarto Agudo do Miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST da angina instável, nesta última sem elevação de marcadores de necrose miocárdica.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DAS SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS IAM SEM SUPRA DE ST E ANGINA INSTÁVEL

Existem vários escores para auxiliar na estratificação de risco, sendo o mais indicado no momento o GRACE6 escore. Há aplicativos gratuitos para diversos dispositivos como celulares ou tablets

Estratégia invasiva precoce versus estratégia inicialmente conservadora

Aos pacientes avaliados pelos escores como sendo de baixo risco, são indicados testes não invasivos (teste ergométrico, cintilografia miocárdica, ressonância cardíaca ou ecocardiograma de estresse), sempre levando em consideração as características individuais do paciente. Como exemplo, pacientes com dificuldade de deambulação são encaminhados para realizar um teste com estresse farmacológico (dipiridamol ou dobutamina) ao invés do estresse físico. Os métodos que associam estresse físico ou farmacológico com imagem (cintilografia miocárdica, ressonância cardíaca ou ecocardiograma de estresse) tem uma sensibilidade e especificidade maior, mas ao mesmo tempo um custo muito maior, e isso deve ser levado em consideração em um país onde os investimentos e gastos em saúde são escassos.

TRATAMENTO DAS SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS IAM SEM SUPRA DE ST E ANGINA INSTÁVEL

A abordagem de um paciente com um quadro suspeito de síndrome coronária aguda deverá ser conduzida numa sala de emergência, de preferência em uma Unidade de dor torácica ou Unidade coronária.

Terapia anti-isquemia DAS SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS IAM SEM SUPRA DE ST E ANGINA INSTÁVEL

Nitrato e Betabloqueadores: evitar nitratos em pacientes com risco de choque e em pacientes que fizeram uso de medicamentos para disfunção erétil nas últimas horas (por ex. Sidenafil). O uso sublingual de nitroglicerina (0,4 mg/comp.), dinitrato de isossorbida (5 mg/comp.) ou mononitrato de isossorbida (5 mg/comp.) não deve ultrapassar três comprimidos, separadas as administrações por intervalos de 5 minutos. A nitroglicerina pode ser administrada por via EV, sendo esta mais indicada, na dose de 5 a 10 mcg/min em BIC, podendo aumentar em 10 mcg/min até atingir efeito desejado.

Terapia antiplaquetária DAS SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS IAM SEM SUPRA DE ST E ANGINA INSTÁVEL

Deve ser inicialmente dupla, com um inibidor na via do trombone (ácido acetil salicílico) e um inibidor na via do ADP (Clopidogrel, Prasugrel ou ticagrelor).

Tratemento de Anticoagulação para AS SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS IAM SEM SUPRA DE ST E ANGINA INSTÁVEL

A anticoagulação é de extrema importância no manejo das síndromes coronárias agudas. A heparina não fracionada (HNF) tem indicação para todos os pacientes, sendo mais indicada neste cenário de síndrome coronária sem supradesnivelamento do segmento ST na sala de hemodinâmica, pois podemos avaliar a ação da medicação através do TCA. As Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) disponíveis no Brasil são: nadroparina, dalteparina e enoxaparina. A nadroparina e a dalteparina possuem eficácia similar à heparina não fracionada. A enoxaparina tem, em relação às heparinas não fracionadas, a comodidade posológica. Recomenda-se manter a heparina inicialmente utilizada durante todo o período de anticoagulação, evitando-se alternar o uso de heparina não fracionada e de baixo peso molecular sem o término da ação da anterior (crossover), pois aumenta muito a chance de sangramento, complicação temida da anticoagulação

Inibidores do sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Estudos sugerem que são úteis para pacientes de alto ou baixo risco após episódio de IAM com disfunção ventricular esquerda, com ou sem sintomas, sendo mandatória a sua prescrição nesses casos. Recomenda-se que seu uso seja iniciado com baixas doses e dentro das primeiras 24 horas após a reperfusão coronariana, após a estabilização da pressão arterial. As contraindicações absolutas desta prescrição são a estenose arterial renal bilateral, angioedema após uso prévio e gestação.

Inibidores da Enzima HMG – Coenzima a Redutase – Estatinas

As estatinas inicialmente foram testadas e usadas para o controle dos níveis de colesterol, mas durante os estudos perceberam efeitos pleotróficos (ação não esperada da medicação, entre elas podemos citar ação antiinflamatória e estabilizadora da placa). Seu uso está preconizado em todos os pacientes com síndrome coronária aguda já nas primeiras horas de terapêutica. O estudo SECURE-PCI, um estudo brasileiro, randomizado, duplo-cego multicentrico testou dose de ataque de atorvastatina versus placebo, no cenário de síndrome coronariana aguda com e sem supradesnivelamento de segmento ST em pacientes sobre os quais havia a intenção de tratar com angioplastia coronária percutânea.

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