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Manual de Clínica Médica

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1.3

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS PARA IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST

Os fenômenos aterotrombóticos são atualmente a maior causa de mortalidade em todo o mundo. Eles englobam as síndromes coronárias agudas, acidente vascular encefálico isquêmi- co, síndromes aórticas agudas, doença arterial obstrutiva periférica, entre outras. Segundo o DATASUS, as síndromes coronárias agudas representaram mais de 260 mil in- ternações e mais de 16 mil óbitos no ano de 2016.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA das SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST

A etiologia principal das síndromes coronárias agudas é a doença aterosclerótica, fisiopa- tologicamente desencadeada por ruptura ou erosão da placa de ateroma, sendo que no caso de Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST ocorre a obstru- ção total da artéria devido a ativação de plaquetas e de fatores de coagulação.

QUADRO CLÍNICO das SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST

Sendo o diagnóstico eminentemente clínico, é necessário levar em consideração algumas va- riáveis clínicas da característica da dor como descritas a seguir. • Dor torácica definitivamente anginosa (tipo A): Há características evidentes de angina de peito. A localização é retroesternal ou precordial, precipitada por estresse físico ou emocio- nal, com irradiações possíveis para região cervical, mandíbula, ombro, face ulnar dos braços, região epigástrica e/ou região interescapular, com duração de alguns minutos e aliviada pelo repouso ou uso de nitrato em menos de 10 minutos.

DIAGNÓSTICO das SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST

A avaliação inicial e o exame físico são primordiais para a identificação da ocorrência do in- farto. O paciente pode apresentar grande ansiedade e expressão de medo e angústia, de acordo com a apresentação clássica de Levine, na qual temos um paciente com fácies de dor e a mão em região precordial. Se houver hipotensão ou choque, o paciente pode encontrar-se apático, sudoeico e confuso. Deve-se investigar o momento de início dos sintomas, qualidade da dor, relação com esforço e se há uma doença coronariana já conhecida.

PROGNÓSTICO das SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST

A aplicação de escores de risco como o TIMI possibilita avaliar o risco de morte e de compli- cações pós-infarto em condições clínicas habituais. Além disso, permite identificar diferenças no manejo dos pacientes conforme o prognóstico determinado pelo escore.

TRATAMENTO das SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST

A abordagem e o tratamento de um Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST tem grande importância já no ambiente pré-hospitalar, visto que estudos com- provam que um ECG executado no local da abordagem e laudado por um médico hábil, diminui o tempo porta-agulha e porta-balão. A angioplastia primária é o tratamento de reperfusão de elei- ção nos hospitais onde haja serviço de hemodinâmica ou quando seja possível a transferência em um tempo menor que 120 minutos.1 A fibrinólise pré-hospitalar diminui a extensão do infarto e suas consequências imediatas e tardias, sendo o fibrinolítico de eleição a Tenecteplase (TNK-tPA) que é utilizada em dose única.

Terapia Anti-isquemia para IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST

Nitrato e Betabloqueadores: evitar nitratos em pacientes com risco de choque, infarto de ven- trículo direito e em pacientes que fizeram uso de medicamentos para disfunção erétil nas últimas horas (por ex. Sidenafil). O uso sublingual de nitroglicerina (0,4 mg/comp.), dinitrato de isossor- bida (5 mg/comp.) ou mononitrato de isossorbida (5 mg/comp.) não deve ultrapassar três com- primidos, separadas as administrações por intervalos de cinco minutos. A nitroglicerina pode ser administrada por via EV, sendo esta mais indicada, na dose de 5 a 10 mcg/min em BIC, podendo aumentar em 10 mcg/min até atingir o efeito desejado.

Anticoagulação para IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST

A anticoagulação é de extrema importância no manejo das síndromes coronárias agudas. A heparina não fracionada (HNF) tem indicação para todos os pacientes. Sendo mais indicada em pacientes que tiveram como estratégia de reperfusão escolhida a angioplastia primária.

Inibidores do sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Estudos sugerem que são úteis para pacientes de alto ou baixo risco após episódio de Infarto Agudo do Miocárdio com disfunção ventricular esquerda, com ou sem sintomas, sendo mandatória a sua prescrição nesses casos. Recomenda-se que seu uso seja iniciado com baixas doses e dentro das primeiras 24 horas após a reperfusão coronariana, após a estabilização da pressão arterial.

Inibidores da Enzima HMG – Coenzima a Redutase – Estatinas

As estatinas inicialmente foram testadas e usadas para o controle dos níveis de colesterol, mas durante os estudos perceberam efeitos pleotróficos (ação não esperada da medicação), entre elas podemos citar ação antiinflamatória e estabilizadora da placa. Seu uso está preconizado em todos os pacientes com síndrome coronária aguda já nas primeiras horas de terapêutica.

Terapia com células-tronco para IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST

É uma modalidade terapêutica embasada no fato de que tais células-tronco possam favorecer a miogênese e a angiogênese, tendo efeito no remodelamento cardíaco.

Terapia de reperfusão para IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST

Principal estratégia terapêutica no Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnivelamento de ST tendo enorme valor prognóstico. Os fibrinolíticos fazem parte de uma terapia de reperfusão e são utilizados quando a angioplastia primária não está disponível a tempo de ser utilizada. Estudos comprovam que a eficácia e o prognóstico são cada vez melhores quanto menor for o tempo entre o início dos sintomas e o procedimento. Assim sendo, é totalmente contraindicado aguardar o resultado dos marcadores bioquímicos de lesão miocárdica.

Intervenção Coronária Percutânea (ICP) – Angioplastia primária

A angioplastia primária é o método mecânico de se restabelecer o fluxo coronário acometido por uma obstrução. Se diz primária pelo fato de não ter feito uso prévio de fibrinolíticos. Quando ambos os métodos de reperfusão coronariana estão disponíveis no departamento de emergência, opta-se preferencialmente pela angioplastia primária, obedecendo o período de 90 minutos de porta-balão do início dos sintomas.

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