TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA

A tromboembolia pulmonar (TEP) aguda é uma doença comum e corresponde à principal causa potencialmente evitável de morte no ambiente hospitalar. Pode ter diversas apresentações clínicas, variando desde indivíduos assintomáticos até casos graves associados à instabilidade hemodinâmica.

QUADRO CLÍNICO DA TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA

A doença caracteriza-se por elevado pleomorfismo clínico, além de sintomas e sinais pouco específicos. A dispneia, frequentemente de início súbito, é o sintoma mais comum. Outros achados frequentes são dor pleurítica, taquipneia e taquicardia. Tosse e sinais sugestivos de trombose venosa profunda (TVP), como edema de membros inferiores, podem estar presentes. Hemoptise e febre ocorrem de forma menos frequentes.

DIAGNÓSTICO DA TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA -Escores de probabilidade clínica e orientação de investigação diagnóstica

Os escores de predição clínica são ferramentas criadas com o intuito de facilitar a abordagem dos pacientes com suspeita de TEV. Os escores de Wells e Genebra (Quadro 2), na forma simplificada, são os mais utilizados na prática clínica.

DIAGNÓSTICO DA TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA - . Exames complementares auxiliares

A radiografia de tórax é essencial para avaliar possíveis diagnósticos diferenciais. Os achados encontrados são inespecíficos e podem estar ausentes em até 12% dos casos. Derrame pleural, atelectasias laminares, sinais de oligoemia regional (sinal de Westmark), opacidades pulmonares de base pleural (corcova de Hampton) e proeminência das artérias pulmonares podem ser observados.

TRATAMENTO DA TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA - Avaliação de gravidade e definição terapêutica

A ecocardiografia transtorácica é um exame de grande importância no diagnóstico da TEP aguda com instabilidade hemodinâmica, uma vez que os achados de sobrecarga ou disfunção do ventrículo direito (VD) e/ou de hipertensão pulmonar podem ajudar no diagnóstico e na decisão terapêutica. Um exame normal em um doente instável torna o diagnóstico improvável. Além disso, possui importância na estratificação prognóstica desses pacientes. A ecocardiografia à beira do leito deve ser realizada precocemente na suspeita da TEP aguda de alto risco.

DIAGNÓSTICO DA TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA - Exames diagnósticos

O tratamento deve ser guiado de acordo com o risco de morte nos primeiros 30 dias (Figura 2). Desse modo, a estratificação inicial é fundamental. Dentre os escores de prognóstico destaca- -se o índice de gravidade da embolia pulmonar (PESI – Pulmonary Embolism Severity Index). Sua versão simplificada apresenta a mesma acurácia prognóstica que a versão original, sendo uma boa ferramenta, principalmente para identificar pacientes com baixo risco que poderiam receber alta precoce ou um manejo extra hospitalar da TEP (Quadro 3).

DIAGNÓSTICO DA TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA - Tratamento inicial

Em pacientes com TEP aguda, a anticoagulação deve ser prontamente instituída. Nos casos não confirmados, mas com alta probabilidade clínica pré-teste e baixo risco de sangramento, a anticoagulação empírica está indicada até a definição diagnóstica

DIAGNÓSTICO DA TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA - Tratamento de manutenção

Conforme a diretriz de 2016 da ACCP para tratamento de TEV, em pacientes com TEP aguda (sem câncer associado), os NOACs (apixabana, dabigratana, edoxabana e rivaroxabana) são a primeira opção para terapia a longo prazo. Essa orientação foi baseada em diversos estudos realizados com esses medicamentos demonstrando não inferioridade com relação à eficácia (recorrência de TEV) e segurança (sangramentos) quando comparado à terapia convencional (heparina associado a antagonistas de vitamina K). Os NOACs têm a vantagem de dose fixa (Quadro 5), sem a necessidade de controle laboratorial, porém tem custo mais elevado quando comparado à varfarina. As funções renal e hepática devem ser consideradas.

CASO CLÍNICO DA TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA

Paciente do sexo feminino, 70 anos, 68 Kg. Evoluiu com dispneia súbita 20 dias após ser submetida a uma colecistectomia. Angiotomografia evidenciou TEP aguda segmentar. Ecocardiograma transtorácico, BNP e troponina sem alterações. Negou comorbidades. Ausculta pulmonar sem alterações, FC: 98 bpm, PA: 110 X 80 mmHg, SpO2 93%a.a. Paciente foi internada e encaminhada à enfermaria. Programada internação breve como meta.