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Manual de Clínica Médica

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Índice
6.8

VENTILAÇÃO MECÂNICA

A ventilação mecânica invasiva (VM) caracteriza-se pelo acoplamento do paciente a um ventilador mecânico através do tubo endotraqueal e/ou traqueostomia para manutenção da ventilação e da oxigenação, assim como da homeostase ácido-básica, enquanto o paciente se recupera do seu quadro de insuficiência respiratória aguda, quando ocorre incapacidade da musculatura respiratória em manter a ventilação espontânea.

CICLO RESPIRATÓRIO

O ciclo respiratório em um paciente sob VM segue quatro fases (na Figura 1, observa-se o exemplo do modo ventilatório volume controlado).

EQUAÇÃO DO MOVIMENTO DE GÁS E MONITORIZAÇÃO DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA

A mensuração da mecânica respiratória durante a ventilação invasiva fornece dados sobre parâmetros capazes de corroborar com o diagnóstico da provável doença que acomete o paciente, essencialmente, quando houver lesão pulmonar associada, além de permitir um ajuste individual e otimizado da ventilação e avaliação da resposta à terapêutica instituída. Suas medidas devem ser realizadas em todos os pacientes submetidos à ventilação invasiva, obrigatoriamente naqueles totalmente sedados e passivos, em suporte ventilatório controlado.

CICLOS RESPIRATÓRIOS NA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Dois tipos fundamentais de ciclos respiratórios ocorrem durante a VM: • Controlado: ciclo passivo, em que o ventilador substitui totalmente o esforço muscular respiratório e o controle neural (‘drive’) do paciente. A variável para o disparo do ventilador é o tempo, dado pela frequência respiratória.

MODOS VENTILATÓRIOS BÁSICOS

A partir dos tipos de ciclos respiratórios citados, três modos ventilatórios são considerados básicos e de uso rotineiro: • Assistido/Controlado (A/C, do inglês assist/control). • Ventilação com pressão de suporte (PSV). • Ventilação mandatória intermitente sincronizada com pressão de suporte (PS) (SIMV, do inglês Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation).

AJUSTE INICIAL DA VM E METAS EM POPULAÇÕES ESPECIAIS

Para parâmetros iniciais da VM, deve-se realizar a medida do peso ideal do paciente (conforme algoritmo 1) para adequação do volume corrente em 6 mL/kg de peso predito e frequência respiratória suficiente para obtenção de volume/minuto de aproximadamente sete litros por minuto, objetivando manter uma ventilação protetora (para evitar VILI). Deve-se realizar o cálculo da mecânica ventilatória para ponderar se existem alterações de complacência ou resistência com correta adequação da ventilação e coletar gasometria arterial vinte minutos após qualquer ajuste no ventilador para verificar os valores de PaCO2 e PaO2 , assim como os níveis de pH e bicarbonato de sódio para orientação de novos ajustes no ventilador mecânico.

DOENÇAS OBSTRUTIVAS

As metas da VM nos pacientes obstrutivos são: • Resistência das vias aéreas menor que 20 cmH2 O/L/s. • Baixo volume corrente (6 mL/kg de peso predito). • Baixa frequência respiratória (menor que 15 ipm). • Maior tempo expiratório (relação I:E de 1:3 ou mais)

DOENÇAS RESTRITIVAS

As metas da VM nos pacientes restritivos são: • Baixo volume corrente (6 mL/kg de peso predito). • Driving pressure (pressão alveolar no final da inspiração – PEEP) abaixo de 15 cmH2 O na SDRA. • Frequência respiratória alta (maior que 15 ipm). • pH permitido até 7,2 na SDRA (com o objetivo de manter baixo volume corrente). • PaCO2 permitida maior que 50 mmHg na SDRA (com o objetivo de manter baixo volume correntes.

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