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Manual Prático para Urgências e Emergências Clínicas

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Índice
9.1

INTRODUÇÃO DE EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS

Emergências psiquiátricas constituem um conjunto de situações que conferem risco ao paciente e a terceiros, e são desencadeadas pela agudização de um transtorno psiquiátrico preexistente ou por reações agudas ao estresse. Seguem as principais emergências psiquiátricas atendidas nos serviços de pronto-atendimento médico.

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA

A abstinência alcoólica é uma das mais prevalentes entidades dentre as emergências psiquiátricas, e deve ser entendida dentro do contexto do abuso e dependência de etanol. Caracteriza-se por uma série de sinais e sintomas desencadeados a partir da cessação ou redução do uso crônico daquela substância.

ETIOLOGIA DE SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA

O uso crônico do etanol leva a alterações no número e na função de certos neurotransmissores no sistema nervoso central (SNC) em resposta aos efeitos depressores da substância. Há uma diminuição nos receptores gabaérgicos e um aumento nos glutamatérgicos. Devido a esse processo adaptativo, a suspensão do uso crônico leva um estado de hiperexcitabilidade do SNC por hipoatividade gabaérgica e hiperatividade glutamatérgica

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA

A síndrome cursa com sintomas que surgem em média de 5 a 10 horas após a última ingesta, tem seu pico entre 48 e 72 horas, e desaparecem por volta de 5 a 14 dias. São sintomas da abstinência: sudorese; taquicardia; hipertensão sistólica;

DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA

O diagnóstico é clínico. Mas devemos lembrar que, na maioria das vezes, a interrupção do uso do etanol deu-se por alguma outra complicação médica que impediu o usuário de ingerir ou de ter acesso à substância, como vômitos, dor abdominal, sepse, trauma cranioencefálico ou um acidente vascular cerebral (AVC). Portanto, alguns exames complementares podem ser solicitados à suspeita na coleta da história e ao exame físico, tais como: hemograma; glicemia; função renal; eletrólitos; enzimas e função hepática; amilase; lipase; sumário de urina; eletrocardiograma (ECG); radiografia de tórax e tomografia computadorizada (TC) de crânio

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA

Hipoglicemia; intoxicações agudas; infecções do SNC; transtornos psiquiátricos primários; síndrome neuroléptica maligna e síndromes hipertérmicas

TRATAMENTO DE SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA

1. Suporte clínico: diz respeito à hidratação, à correção de possíveis distúrbios eletrolíticos, e a outras possíveis complicações associadas, como hipóxia, infecções; 2. Prevenção da síndrome de Wernicke-Korsakoff: tiamina, via oral (VO) (300 a 600 mg/dia), ou parenteral (intramuscular (IM) ou intravenosa (IV), 100 a 200 mg/dia); 3. Controle dos sintomas de abstinência, e redução de convulsões e delirium tremens: os benzodiazepínicos são as drogas de escolha, de preferência diazepam ou lorazepam

INTOXICAÇÃO AGUDA POR COCAÍNA E SIMPATICOMIMÉTICOS

INTRODUÇÃO A intoxicação aguda por cocaína (e análogos, como o crack) é uma das principais emergências em psiquiatria dos dias atuais. Ao lado de outras substâncias, como as anfetaminas e a efedrina, têm a capacidade de serem análogos das principais catecolaminas do SNC e do sistema nervoso simpático, o que leva à toda sintomatologia do quadro.

ETIOLOGIA DE INTOXICAÇÃO AGUDA POR COCAÍNA E SIMPATICOMIMÉTICOS

Independente da via de intoxicação, tais substâncias estimulam a liberação e inibem a recaptação, tanto no SNC, como nas terminações sinápticas, de neurotransmissores, como noradrenalina e dopamina.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE INTOXICAÇÃO AGUDA POR COCAÍNA E SIMPATICOMIMÉTICOS

Náuseas, vômitos; cefaleia; palpitações; ansiedade; sudorese; midríase; dor torácica; agitação psicomotora; delirium; fasciculações; hiperventilação; tremores; convulsões e coma. O uso crônico leva a uma deterioração neuropsicocomportamental, que pode ocasionar quadros psicóticos.

DIAGNÓSTICO DE INTOXICAÇÃO AGUDA POR COCAÍNA E SIMPATICOMIMÉTICOS

O diagnóstico deve ser baseado em uma boa história clínica e exame físico. Exames complementares que podem ser pedidos: ECG – que pode mostrar taquiarritmias, alterações da repolarização e do segmento ST, e distúrbios de condução; radiografia de tórax – pode mostrar aumento da área cardíaca, congestão, e edema pulmonar cardiogênico; screening qualitativo na urina; e, TC de crânio – para pacientes com alterações neurológicas persistentes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE INTOXICAÇÃO AGUDA POR COCAÍNA E SIMPATICOMIMÉTICOS

Hipertermia maligna; feocromocitoma; hipertireoidismo; síndromes de abstinência; síndrome serotoninérgica e transtornos psiquiátricos primários

TRATAMENTO DE INTOXICAÇÃO AGUDA POR COCAÍNA E SIMPATICOMIMÉTICOS

1. Suporte clínico: hidratação e correção de possíveis distúrbios eletrolíticos; 2. Benzodiazepínicos são agentes de escolha para a ansiedade, agitação e convulsões, bem como para a instabilidade hemodinâmica; 3. Podem ser associados com:

AGITAÇÃO PSICOMOTORA

INTRODUÇÃO É o estado de agitação psíquica e física, hiper-reatividade e agressividade física ou verbal, podendo ser causada por inúmeras razões, desde quadros de hipóxia, álgicos, intoxicações agudas, até transtornos neurológicos ou psiquiátricos primários. Demanda pronta identificação do potencial de agressividade, e restrição física, se necessária.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE AGITAÇÃO PSICOMOTORA

Inquietação, movimentação excessiva, hiper-reatividade a estímulos externos, e, por vezes, agressividade verbal e física.

DIAGNÓSTICO DE AGITAÇÃO PSICOMOTORA

Uma boa história clínica deve ser colhida, de preferência com o acompanhante, investigando antecedentes pessoais e familiares de transtornos psiquiátricos. Após isso, um exame físico e neurológico deverão ser feitos, e alguns exames complementares podem ser solicitados, como gasometria arterial, TC de crânio, EEG e screening urinário de substâncias psicoativas, para afastarem causas orgânicas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE AGITAÇÃO PSICOMOTORA

Surto psicótico em paciente portador de transtorno psicótico – por exemplo esquizofrenia; episódio de mania ou misto (transtorno bipolar); transtorno de ansiedade/síndrome do pânico; transtornos conversivos-dissociativos; transtornos de personalidade (borderline, antissocial); reação aguda ao estresse; oligofrenia; abstinência alcoólica ou de outras substâncias psicoativas; intoxicação aguda por substâncias psicoativas; demência; delirium; hipoglicemia; hiperglicemia; hipertireoidismo; encefalopatia hepática; encefalopatia urêmica; epilepsia; traumatismo cranioencefálico (TCE); quadros álgicos ou que cursem com hipóxia.

TRATAMENTO DE AGITAÇÃO PSICOMOTORA

Surtos psicóticos, episódios de mania ou mistos: tratamento de escolha são neurolépticos, VO, quando possível, e parenteral se necessária restrição física – haloperidol, 5 mg, 1 a 4x/dia (máximo 40 mg/dia); clorpromazina, 100 mg, 1 a 4x/dia (máximo 600 mg/dia); risperidona, 2 mg, 1 a 3x/dia (máximo 6 mg/dia), olanzapina, 10 mg, 1 a 3x/dia (máximo 30 mg/dia)

CATATONIA

INTRODUÇÃO Trata-se de um complexo quadro motor e comportamental presente em diversas entidades clínicas, caracterizado principalmente por extrema hipoatividade/ lentificação motora

ETIOLOGIA DE CATATONIA DE CATATONIA

Diversas entidades clínicas não psiquiátricas podem causar um quadro catatônico: neoplasias cerebrais; epilepsias não convulsivas; traumatismo craniano; AVC; encefalites; hipercalcemia; encefalopatia hepática; homocistinúria; cetoacidose diabética; doenças autoimunes e intoxicações agudas. Dentre os transtornos psiquiátricos primários, temos, principalmente, transtornos psicóticos – como a esquizofrenia catatônica, e transtornos do humor – como quadros depressivos maiores, mas também transtornos conversivos-dissociativos e transtorno obsessivo-compulsivo.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE CATATONIA

Hipoatividade/lentificação motora – ou até imobilidade, mutismo, negativismo, ecolalia, ecopraxia e desenvolvimento de posturas bizarras.

DIAGNÓSTICO DE CATATONIA

O diagnóstico das catatonias constituintes de transtornos psiquiátricos primários é de exclusão. Pode-se afastar outras causas a partir de uma boa história clínica e exame físico minucioso, além da solicitação de exames como eletroencefalograma (EEG); TC ou ressonância magnética (RNM) de crânio; exame de líquor; glicemia; eletrólitos; função hepática; screening urinário para substâncias psicoativas, dentre outros.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CATATONIA

Distonia aguda induzida por neurolépticos, demências, coma, narcolepsia, transtorno factício.

TRATAMENTO DE CATATONIA

1. Suporte e tratamento das complicações clínicas; 2. Lorazepam, 8 a 24 mg/dia, IV, por 5 a 7 dias; 3. Em casos graves ou refratários, indica-se a eletroconvulsioterapia (ECT).

SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA

INTRODUÇÃO A síndrome neuroléptica maligna (SNM) é uma emergência psiquiátrica associada ao uso de fármacos neurolépticos (ou antipsicóticos), principalmente os ditos “típicos”, e caracterizada pela tétrade alteração da consciência, febre alta, rigidez muscular e instabilidade autonômica.

ETIOLOGIA DE SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA

A associação com o uso de antipsicóticos é obrigatória, podendo ocorrer com uma dose, ou após anos de uso da medicação. Comumente relacionada com antipsicóticos típicos, sendo o haloperidol o representante mais comum; mas também pode ocorrer com antipsicóticos atípicos, como a risperidona.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA

Febre alta, rigidez muscular grave; sialorreia; trismo; distonias; tremores; confusão mental; delirium; hipertensão arterial e taquicardia. A evolução dos sintomas ocorre em 3 a 7 dias

DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA

O diagnóstico é clínico, devendo-se avaliar, inicialmente, o nível de consciência; pressão arterial; frequência cardíaca; hidratação; hipertermia e diurese. A principal alteração laboratorial é a elevação da CPK acima de 1.000 UI/L. Leucocitose, elevação das transaminases hepáticas, mioglubinúria, hipocalcemia e hipomagnesemia são frequentes, mas não são específicas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA

Meningites, encefalites, infecções sistêmicas, AVC, disautonomias causadas por outras medicações, síndrome serotoninérgica.

TRATAMENTO DE SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA

1. Suspensão do antipsicótico; 2. Hidratação vigorosa;

SÍNDROME SEROTONINÉRGICA

INTRODUÇÃO A síndrome serotoninérgica (SS) é uma condição clínica potencialmente fatal associada ao aumento da atividade serotoninérgica no SNC, e pode ocorrer a partir da interação entre drogas que aumentem os níveis desse neurotransmissor no encéfalo ou por intoxicação por drogas serotoninérgicas.

ETIOLOGIA DE SÍNDROME SEROTONINÉRGICA

Comumente desencadeada pela associação entre inibidores da monoaminoxidase (IMAOS) e inibidores da recaptação da serotonina (seletivos ou não), mas também pode ocorrer com interações entre estes e antidepressivos tricíclicos, antiparkinsonianos e lítio.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE SÍNDROME SEROTONINÉRGICA

Mioclonias; clonias (inclusive oculares); tremores; hiperreflexia; agitação; diaforese; alterações do nível de consciência; febre alta (> 38 °C); hipertensão; taquicardia; vômitos e diarreia.

DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME SEROTONINÉRGICA

O diagnóstico é eminentemente clínico, devendo ter havido história pregressa de uso de agentes serotoninérgicos. A evolução dos sintomas se dá de forma abrupta, geralmente dentro de 24 horas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SÍNDROME SEROTONINÉRGICA

SNM; síndrome anticolinérgica; infecções do SNC; abstinência alcoólica; abstinência a benzodiazepínicos; intoxicação com simpaticomiméticos; toxicidade do lítio e insolação.

TRATAMENTO DE SÍNDROME SEROTONINÉRGICA

1. Descontinuação dos agentes serotoninérgicos – na maioria dos casos, a síndrome se resolve em até 24 horas da adoção desta medida; 2. Suporte clínico até normalização de sinais vitais; 3. Benzodiazepínico, se agitação motora; 4. Ciproeptadina, 12 mg/dia

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