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Manejo da inflamação no Nervo Ciático | Colunistas

Manejo da inflamação no Nervo Ciático | Colunistas

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O que é o nervo ciático:

O nervo ciático, também conhecido como nervo isquiático, é o maior nervo do corpo humano e deriva do plexo sacral, formado na pelve (bacia), oriundo da união de raízes nervosas dos ramos anteriores dos nervos espinais lombares inferiores (L4-L5) e sacrais superiores (S1, S2, S3). Também contém fibras das divisões anterior e posterior desses nervos espinais.

O nervo deixa a pelve e atravessa o quadril abaixo do músculo pirifome, após isso, segue em direção ao membro inferior, sendo posteriormente subdividido em nervo tibial e fibular (peronial) comum, promovendo sensibilidade e força nos membros inferiores até o pé.

Quando existe algum problema com o nervo ciático, devido alguma pressão ou lesão o afetando, esse dano ao ciático pode ocorrer dentro do canal espinhal (entre as vértebras por onde passa a medula espinhal) ou em outros pontos de seu percurso, no qual, uma vez inflamado por algum tipo de compressão externa ou outros fatores, surge a famosa dor ciática que apresenta uma variados sintomas.

Anatomia do nervo ciático

O nervo ciático é um ramo do terminal do plexo sacral, no qual ele é formado pelas divisões anterior e posterior dos ramos anteriores (ventrais) dos nervos espinais L4 a S3. Os ramos anteriores desses cinco nervos espinais se encontram e convergem na região pélvica posterior para formarem um nervo único e grande.

Sendo que ele desce posteriormente e abandona a pelve através do forame isquiático maior, passando inferiormente ao músculo piriforme, acompanhado pelo nervo cutâneo femoral posterior, pelo nervo pudendo, pela artéria e pela veia pudendas internas e pelo nervo, artéria e veia glúteos inferiores.

Depois, o nervo ciático continua o seu trajeto através da coxa posterior, no qual ele corre entre a cabeça longa do bíceps femoral e o músculo adutor magno, e lateralmente aos músculos semitendíneo e semimembranoso.

No seu trajeto através da coxa posterior, o nervo ciático dá origem a vários pequenos ramos motores musculares que inervam os vários músculos da coxa.

No ápice da fossa poplítea, o nervo ciático divide-se em dois ramos terminais:

  • Nervo tibial: continua o trajeto do nervo ciático e desce através da face posterior da perna até ao calcanhar do pé. Passando pelo centro da fossa poplítea e corre por baixo do arco tendíneo do músculo sóleo. Ele continua o seu trajeto num feixe neurovascular através do compartimento posterior da perna e passa através do túnel do tarso. Quando chega ao pé, divide-se em dois ramos terminais: os nervos plantares medial e lateral que inervam a maioria dos músculos do pé.
  • Nervo fibular (peroneal) comum: dirige-se lateralmente em direção à cabeça da fíbula. Ao chegar ao compartimento anterior da perna, o nervo se divide por baixo do músculo fibular longo no nervo fibular superficial e no nervo fibular profundo. O ramo superficial inerva o compartimento lateral da perna, enquanto o ramo profundo inerva o compartimento anterior da perna e o aspecto medial do pé. O nervo fibular profundo desce entre a fíbula e a parte superior do músculo fibular longo, corre profundamente ao músculo extensor longo dos dedos e anterior à membrana interóssea.

A inervação realizada pelo nervo ciático, nervo misto que dá vários ramos para inervação sensitiva e motora da pele e músculos do membro inferior, além de originar alguns ramos articulares para a inervação das articulações do membro inferior.

  • A inervação motora:
  • Nervo ciático: fornece inervação motora direta para os músculos da coxa posterior através de vários pequenos ramos musculares. Esses músculos incluem o bíceps femoral, o semimembranoso, o semitendíneo, e a porção isquiática do adutor magno.
  • Nervo tibial: dá inervação motora aos músculos da porção posterior da perna e do pé. Esses músculos incluem o gastrocnêmio, sóleo, plantar, poplíteo, flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos, e tibial posterior.
  • Nervo fibular: comum inerva os músculos dos compartimentos anterior e lateral da perna e do pé. Os músculos do aspecto anterior incluem: tibial anterior, extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos, e fibular terceiro. Os músculos laterais da perna incluem o fibular longo e fibular curto.
  • A inervação sensitiva:

O nervo ciático emite ramos sensitivos que dão suprimento sensorial para a maior parte do membro inferior. Primeiro, no seu trajeto, o nervo ciático inerva a pele da parte posterior da coxa. O resto do suprimento sensitivo é feito através dos seus ramos terminais:

  • Nervo tibial: inerva a planta do pé.
  • Ramos do nervo fibular comum: inervam a face lateral da perna e o dorso do pé, assim como a pele entre os primeiros dois dedos.
  • Nervo tibial e o nervo fibular comum: dão origem aos nervos surais medial e lateral. Esses nervos dão sensibilidade à panturrilha e a uma pequena porção lateral do pé.

Possíveis causas da inflamação:

Como o nervo ciático é um nervo bastante longo, ele passa por inúmeras regiões do organismo, assim ele está bastante sujeito à inflamação, em virtude da compressão exercida pelos músculos ao seu redor.

Dentre as principais causas da inflamação do nervo ciático, podemos citar: traumas na região, movimentos repetitivos sobrecarregando os músculos da região; hérnia de disco, protrusão discal, excesso de peso, postura inadequada, escoliose.

As compressões poderão ser por trauma direto ou de repetição, como ficar sentado por muito tempo em uma cadeira desconfortável ou sentado sobre uma carteira de dinheiro alojada no bolso traseiro da calça.

É muito comum que esses sintomas apareçam também pela prática esportiva, como corrida e musculação ou em atletas que praticam esportes com saltos. Todos esses esportes solicitam os músculos dos glúteos e o piriforme. Na grande maioria, o trajeto do nervo ciático passa por baixo do músculo-piriforme. Em 10% da população, o nervo ciático passa por dentro dele. Assim, qualquer alteração desse músculo poderá causar dor no local ou problemas de sensibilidade na perna.

É importante salientar que a causa mais comum da dor ciática são as lesões degenerativas da coluna vertebral, tais como: hérnia de disco, protrusão de disco, espondilolistese, artrose nas vértebras inferiores e estenose vertebral. Nesses casos, alongar os músculos posteriores da coxa podem até contribuir para o aumento da dor.

Diagnóstico da Inflamação:

O diagnóstico é realizado, habitualmente, pelo médico ortopedista, com base na clínica e exames auxiliares de diagnóstico.

Embora a dor nas costas seja frequente (lombociatalgia), a ciátalgia é tipicamente caracterizada por uma dor distal afetando apenas um lado, perna direita ou perna esquerda. A dor estende-se desde a região lombar, passando pela nádega, face posterior e/ou lateral da coxa e abaixo do joelho, pela perna e pé. Sendo que a intensidade da dor é variável, podendo ir desde um simples incómodo até uma dor aguda, profunda e incapacitante. Tossir, fazer esforços, permanecer sentado por períodos prolongados podem agravar as queixas. Frequentemente são referidos adormecimento, formigueiro, choque, sensação de diminuição da força ou “perna presa”.

Em casos excecionais poderão ocorrer descontrolo da bexiga e intestino, sinais de alarme que necessitam intervenção urgente.

No exame físico neurológico inicia-se com a pesquisa do nível sensorial passando pelo exame motor. Na flexão da coluna lombar, a dor piora na hérnia de disco, melhorando ao deitar-se. Já na estenose de canal raquidiano a dor piora com a extensão. A exacerbação da dor na compressão radicular também pode ser comprovada através da manobra de Valsalva ou ainda se observa irradiação da dor até o pé, o que não acontecia antes.

A Manobra de Lasègue é realizada com o paciente em decúbito dorsal, elevando o membro inferior com a perna estendida. É considerada positiva quando a dor se irradia ou se exacerba, no trajeto do dermátomo de L4-L5 ou L5-S1, quando a elevação do membro inferior faz um ângulo de 35º a 70º com o plano horizontal. Sua positividade a 60º comprova a compressão radicular.

O Teste de Patrick é realizado também com o paciente em decúbito dorsal e com um membro inferior fletido, abduzido e em rotação externa. Com uma das mãos o examinador exerce uma pressão para baixo sobre o joelho ipsilateral e com a outra exerce uma força contra a espinha ilíaca ântero-superior da pelve, no lado contralateral. É muito importante e geralmente positivo se existe alguma doença do quadril ou da articulação sacro-ilíaca, o que é muitas vezes confundido com a compressão do nervo ciático.

Fonte: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879713/lombociatalgia-um-desafio-na-pratica-clinica-carolini-oliboni-d_dAHVKa7.pdf

​Exames de imagem como tomografia ou ressonância da coluna lombar pode avaliar a presença de hérnia de disco. Embora o RX faça parte do estudo da dor de costas ou dos membros, e possa mostrar alterações degenerativas do envelhecimento. Não é possível visualizar a hérnia discal neste exame. O exame ideal para o diagnóstico é a Ressonância Magnética (RMN) da coluna ou em alternativa a Tomografia Axial Computorizada (TAC) da coluna. Em alguns casos pode ser útil o estudo da condução nervosa e Eletromiografia (EMG).

Sintomas da Inflamação no Nervo Ciático:

Quando essa estrutura neurológica é afetada, a dor pode se estender da região lombo-sacra até o pé, passando por glúteo, coxa e lateral da perna. Essa dor é descrita pelos pacientes como uma dor profunda, como se fosse no osso.

  • A dor costuma ocorrer, geralmente, em um lado do corpo, começando na região lombar da coluna, podendo irradiar ao longo da coxa até a batata da perna, o pé ou até mesmo os dedos.
  • Sensação de “queimação” ou dormência.
  • Dor acompanhada de choques intermitentes nas nádegas que se prolongam para baixo por trás ou pelo lado da coxa e/ou perna.
  • Pinçadas ou espasmos de dor na parte baixa da coluna e ao longo do nervo ciático, que percorre pela parte profunda da coxa e/ou superficial da perna indo até o pé.
  • Dificuldades em realizar certos movimentos, como se sentar ou se levantar.
  • Perda de sensibilidade (parestesias)ou fraqueza nos músculos da perna afetada.
  • Perda da função intestinal ou da bexiga.

Os sintomas da Dor Ciática, normalmente, pioram no período noturno. No entanto, tudo vai depender da causa da compressão do nervo ciático, isso será determinante para a manifestação dos sintomas.

Nas lesões mais severas e graves, os pacientes poderão apresentar quadros de fraqueza muscular em uma das pernas ou nas duas e a falta de força poderá mudar o padrão da caminhada. Nesses casos, o paciente não consegue ficar de ponta de pé sobre a perna afetada ou dar alguns passos usando apenas os calcanhares. Existe também a possibilidade da perda do controle da urina em casos mais graves.

Tratamentos e cirurgia:

  • O tratamento de nervo ciático costuma ser realizado por meio de sessões de fisioterapia, que vão ajudar o paciente a se alongar e a aliviar as compressões musculares que podem afetar o nervo ciático.
  • A atividade física regular e os exercícios ajudam a fortalecer os músculos da coluna, abdômen e corrigir a postura de um indivíduo. Alguns exemplos de exercícios indicados para nervo ciático: elevação do quadril (ponte), prancha isométrica, alongamento sentado em uma cadeira; postura gato-vaca do Yoga, alongamento deitado de costas.  
  • Também podem ser usados medicamentos anti-inflamatórios para auxiliar na recuperação mais crítica do nervo ciático, aliviando a dor. Além da utilização de crioterapia (gelo no local) também é uma boa forma de diminuir a inflamação local.

Para obter alívio imediato no caso de dor ciática aguda, o médico pode recomendar os seguintes medicamentos: anti-inflamatórios não esteroides, cortisona e relaxantes musculares, por exemplo: Muscoril e Voltaren, se esses princípios ativos não reduzirem a dor, o médico pode fazer as infiltrações de cortisona. Esses tratamentos proporcionam alívio temporário, mas não eliminam a causa do problema.

Obs.: Se a dor ciática é causada por uma hérnia de disco, protrusão ou estenose do canal lombar, as recaídas podem ocorrer. Na verdade, cada paciente reage de um modo bastante específico, por isso a administração de medicamentos vai depender das condições de cada pessoa.

Normalmente, o tempo de recuperação é de cerca de 3/4 semanas com a terapia certa. Se o caso do paciente se encaixa em procedimentos cirúrgicos, a recuperação completa precisará de cerca de dois meses. A cirurgia, no entanto, sempre será a última indicação. As medidas conservadoras, não cirúrgicas, resultam na maioria dos casos, não sendo necessário o recurso a cirurgia.

No caso de falência destas medidas, as infiltrações epidurais de corticoide na coluna podem proporcionar alívio sintomático, ao reduzir a inflamação nervosa. Essas injeções, com taxas de complicações muito baixas, são feitas em ambulatório, sem necessidade de internamento. Outras técnicas percutâneas, pouco invasivas, como a nucleoplastia por coblação ou plasma, IDET e ozonoterapia, são usadas em casos muito particulares, mas os resultados não estão comprovados.

  • A cirurgia só está indicada em caso de persistência, recorrência ou agravamento de sintomas após pelo menos 6 semanas de tratamento conservador ou em pacientes que se apresentam inicialmente com dor não controlada, alterações neurológicas significativas ou disfunção urinária ou intestinal. O cirurgião retira a hérnia discal ou o esporão ósseo que exerce pressão sobre o nervo. Quando bem indicada, a cirurgia é eficaz, com uma baixa taxa de complicações, podendo atualmente ser realizada por métodos minimamente invasivos.

 

Autora: Leidiaine Neris Arêdes – @leidineris

Referências:

Standring, S. (2016). Gray’s Anatomy (41tst ed.). Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone.

Beatriz la Féria. Nervo ciático. Kenhub, 2022. Disponível em: https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/nervo-ciatico

Helder Montenegro. Nervo ciático. Disponível em: https://www.itcvertebral.com.br/como-aliviar-dor-no-nervo-ciatico/

Carolini Oliboni de Bairros, João Pedro Farina Brunelli, Alex Oliboni Sussela, João Oliveira Jobim Deitos, Marcus Ziegler. LOMBOCIATALGIA, UM DESAFIO NA PRÁTICA CLÍNICA. Disponível em: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879713/lombociatalgia-um-desafio-na-pratica-clinica-carolini-oliboni-d_dAHVKa7.pdf

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.