Medicina da Família e Comunidade

Manifestações clínicas durante o climatério | Colunistas

Manifestações clínicas durante o climatério | Colunistas

Compartilhar
Imagem de perfil de Virgínia Costa Marques

O climatério consiste numa fase de transição entre o período reprodutivo da mulher (menacme) e a senectude, que é caracterizada pela redução fisiológica da função ovariana, com consequentes alterações endócrinas, somáticas e psíquicas. Assim, o climatério não pode ser caracterizado como um processo patológico, mas sim uma fase biológica da vida da mulher, sendo essa a classificação adotada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Considerando que a expectativa de vida das mulheres tem aumentado ao longo dos anos, pode-se dizer que as mulheres passarão aproximadamente um terço de suas vidas no climatério, de tal forma que o conhecimento do médico a respeito dessa fase da vida da mulher é de extrema importância. 

Isso porque nessa fase as alterações no corpo da mulher não se restringem apenas à diminuição fisiológica da função ovariana, sendo que a falência ovariana é capaz de causar no organismo feminino diversos tipos de sintomas: vasomotores, atrofia urogenital e psicológicos, além do surgimento de doenças cardiovasculares, osteoporose, demência de Alzheimer e cânceres.

Climatério e menopausa

Uma confusão comum ocorre entre os conceitos de climatério e de menopausa, contudo o profissional médico deve ser capaz de diferenciá-los. Climatério é, como já dito, um período que começa por volta dos 40 anos e dura aproximadamente 25 anos, sofrendo influência de diversos fatores: raça, clima, hereditariedade, nutrição, saúde geral e até situação socioeconômica.

Já a menopausa pode ser definida como a suspensão permanente das menstruações (último período menstrual seguido por 12 meses de amenorreia), resultante da perda da função ovariana, o que ocorre por volta dos 51 anos. Assim, a menopausa é um “evento” que ocorre durante uma fase, o climatério.

Fisiopatologia

Em resumo, após cerca de 40 anos de ciclos menstruais, os períodos menstruais da mulher tornam-se irregulares (perimenopausa) até que finalmente cessam. Essa cessação não é causada pela hipófise, mas pelos ovários, que não respondem mais aos hormônios hipofisários (LH e FSH). Por isso, diz-se que a menopausa é uma insuficiência ovariana primaria.

Com essa insuficiência, o ovário cessa a produção de estrogênio e de progesterona e, por não haver mais o feedback negativo, os níveis de FSH aumentam bastante em um esforço para estimular os ovários a amadurecem mais folículos. 

Manifestações clínicas: sinais e sintomas

Apesar de haver ausência de estrogênio e de progesterona após a menopausa, é a deficiência de estrogênio que leva às principais consequências na vida da mulher, uma vez que é ele o hormônio que desempenha a função mais importante no desenvolvimento das características sexuais femininas.

Assim, apesar de o climatério não ser considerado uma patologia, as consequências do declínio da função ovariana e do consequente hipoestrogenismo podem se tornar patológicas, sendo que os sinais e sintomas podem variar de leves a muito intensos. Além disso, os sintomas podem ser transitórios ou não transitórios, sendo os mais comuns: irregularidade menstrual, aparecimento ou agravamento do quadro de tensão pré-menstrual e cólica menstrual, palpitações, tonturas, cansaço, diminuição da memória, cefaleia, dores articulares, ansiedade, irritabilidade, insônia, depressão, dispareunia, urgência miccional, cistite, incontinência urinária, secura vaginal e os “fogachos” ou ondas de calor.

Alterações menstruais

A irregularidade na menstruação surge nos anos que precedem a menopausa, isto é, durante a fase de transição. Nessa fase, o ciclo sofrerá alterações quanto à sua regularidade e quanto às características do fluxo menstrual, sendo que é comum a queixa de sangramento uterino anormal. 

Inicialmente, a periodicidade pode sofrer uma redução devido à maturação folicular acelerada e consequente ovulação precoce, o que pode ser seguido por uma fase lútea com baixa produção de progesterona. Assim, o estímulo estrogênico sem oposição da progesterona resulta em estimulação insuficiente para manter o endométrio, com instalação de ciclos próio ou polimenorréicos, com fluxo diminuído ou aumentado. 

Após esta fase inicial comumente passam a ocorrer ciclos anovulatórios, com maior espaçamento entre as menstruações, o que ocorre em consequência de uma persistência folicular longa, com produção irregular de estrogênios. Nesta fase o fluxo poderá apresentar aumento da duração e intensidade, contudo as manifestações são variadas, podendo ocorrer: poli ou oligomenorreia, metrorragia, menorragia e períodos de amenorreia.

Relacionado a isso, sinais importantes que indicam a proximidade da menopausa são o aumento dos níveis de FSH e a diminuição dos níveis de progesterona.

Sintomas vasomotores

Os sintomas vasomotores são bastante comuns, correndo em 70% a 80% das pacientes após a menopausa, com agravamento acompanhando a falência da função ovariana e duração média de 1 a 2 anos. No entanto, também podem começar a ocorrer no período pré-menopausa.

 São também chamados de fogachos ou “ondas de calor”, que têm início de forma repentina na cabeça, pescoço ou tórax e podem disseminar em qualquer direção, durando entre alguns segundos a poucos minutos e com ocorrência predominantemente durante a noite, podendo despertar a paciente e desencadear quadros de insônia. Durante a ocorrência dos fogachos, a paciente também pode apresentar hiperemia, sudorese, calafrios, tonteira e palpitação. Além disso, não raro pode haver a ocorrência de tonteira e palpitação, com sensação de asfixia ou sufocação.

A ocorrência desses sintomas ainda não está bem compreendida, sendo que por um bom tempo acreditou-se que a causa estaria relacionada ao aumento da pulsatilidade do LH e do GnRH, no entanto hoje se sabe que os fogachos também ocorrem em mulheres que foram submetidas à ressecção de hipófise. Diante disso, o processo que melhor explica as ondas de calor são alterações do centro termorregulador hipotalâmico decorrentes da insuficiência de estrogênios, que parecem manter a estabilidade do termostato, produzindo uma resposta normal ao centro termorregulador diante de estímulos externos.  Apesar de ainda ser incerto o papel exato do estrogênio e das terapias alternativas na modulação desses eventos, os sintomas vasomotores são consequência da supressão do hormônio. Além disso, sabe-se que o processo central também pode ser desencadeado por ativação noradrenérgica, serotoninérgica e/ou dopaminérgica.

Atrofia urogenital

Uma vez que o trato genital, o assoalho pélvico e o trato urinário inferior contêm receptores de estrogênio, também são sensíveis ao efeito da deficiência desse hormônio, com manifestação de sintomas aproximadamente 10 anos após a última menstruação.

O hipoestrogenismo provoca atrofia da mucosa genital, já que o tecido vulvar e vaginal se retraem, com afilamento e ressecamento de suas paredes, além de desaparecimento das dobras. Tais condições podem ser acompanhadas de vaginite, prurido, dispareunia, estenose, ressecamento, disúria, urgência miccional, além de ser possível o aparecimento de fissuras e ulcerações tissulares.

Além de todos esses sintomas, a atrofia urogenital também interfere negativamente na atividade sexual, resultando em dispareunia, redução da libido, alterações do orgasmo e aumento da ansiedade.

Alterações de pele

A associação entre o processo de envelhecimento e o hipoestrogenismo leva a uma redução do conteúdo das fibras elásticas e a alterações do colágeno e da espessura da pele, que vai adquirindo um aspecto envelhecido, havendo perda da hidratação, da textura, da elasticidade e do brilho. Assim, além da aparência enrugada, aumenta a incidência de irritações cutâneas, de dermatites e de hematomas. Da mesma forma, as unhas e os cabelos também podem apresentar-se mais frágeis e ressecados, sendo que o desequilíbrio estrogênio-androgênio pode provocar hirsutismo.

Existem sintomas do Sistema Nervoso Central?

Não é rara a associação entre menopausa e distúrbios do humor, contudo deve ser feita a ressalva de que, como já dito, a menopausa é um evento fisiológico e por si só não está diretamente relacionada a estresse psíquico.

Mesmo diante desse esclarecimento, sintomas como labilidade emocional, ansiedade, nervosismo, irritabilidade, melancolia, baixa autoestima, dificuldade para tomar decisões, tristeza e depressão podem apresentar-se isoladamente ou em conjunto em algum período do climatério em intensidade variável. No entanto, a relação causal entre sintomas psíquicos e a deficiência de estrógeno é pouco provável, ainda que se saiba que os estrogênios podem desempenhar uma ação moduladora sobre os neurotransmissores cerebrais, protegendo contra toxicidade neuronal induzida pela oxidação, reduzindo o componente amiloide P, estimulando sinapses e crescimento neuronal etc.

Dessa forma, a queda do estrogênio poderia influenciar os níveis de serotonina e relacionar-se a um aumento dos casos de depressão durante o climatério, em mulheres predispostas. No entanto, é muito difícil a comprovação de que somente o hipoestrogenismo seja a causa da depressão no climatério, sugerindo uma etiologia multifatorial.

Diante desse cenário, fica evidente que uma anamnese bem detalhada, associada a um exame físico completo são de fundamental importância para identificar a mulher climatérica, facilitando eventuais diagnósticos e, principalmente, possibilitando a tranquilização da paciente diante de quaisquer queixas relacionadas a essa fase da vida.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Referências bibliográficas:

BEREK, Jonathan S.Berek e Novak : tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. 

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2008. 192 p. Disponível em:

CAMARGOS, Aroldo Fernando. Ginecologia Ambulatprial: baseada em evidências científicas. 2 ed Belo Horizonte: Coopmed, 2008.

SILVERTHORN, Dee Unglaub. Fisiologia Humana: uma abordagem integrada. 7 ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.