A regeneração hepática representa um mecanismo de proteção orgânica contra a perda de tecido hepático funcionante, seja por injúria química, viral, perda traumática, ou por hepatectomia parcial. Desde a Grécia antiga já havia relatos da atividade regeneradora do fígado através do mito de Prometheus. Falaremos hoje sobre duas patologias que acometem esse órgão extraordinário e vital para o corpo humano: abcessos e neoplasias hepáticas.
Anatomia do fígado
Com o desenvolvimento da cirurgia hepática durante as últimas décadas, tem-se prestado mais atenção na anatomia hepática complexa, além da observação dos mínimos detalhes da superfície do fígado.
O fígado é um órgão sólido, cuja massa corporal (1.200 a 1.600 g) ocupa quase inteiramente o quadrante superior direito do abdome. A margem costal coincide com a borda inferior do fígado e sua superfície superior é coberta pelo diafragma. Grande parte do fígado direito e a maior parte do fígado esquerdo estão envolvidas pela caixa torácica. O fígado estende-se superiormente até a altura da quinta costela à direita e da sexta costela à esquerda. Uma parte do fígado estende em direção ao epigástrio para situar-se sobre a superfície anterior do estômago abaixo das porções centrais e esquerdas do diafragma. A face superior do fígado é convexa e moldada pelo diafragma, enquanto a face inferior é ligeiramente côncava, terminando de uma forma abrupta e aguçada. O fígado está diretamente relacionado a várias estruturas anatômicas, que incluem duodeno, vesícula biliar, flexura hepática e cólon transverso.
As duplicações peritoneais sobre a superfície do fígado são denominadas ligamentos. As duplicações peritoneais diafragmáticas constituem o ligamento coronário, cujas bordas laterais em cada lado formam os ligamentos triangulares direito e esquerdo. Do centro do ligamento coronário emerge o ligamento falciforme, que se estende anteriormente como uma fina membrana que liga a superfície do fígado ao diafragma, à parede abdominal e ao umbigo. O ligamento redondo (veia umbilical obliterada) corre pela borda inferior do ligamento falciforme do umbigo à cicatriz umbilical. Esta situa-se na superfície inferior da porção esquerda do fígado e contém o pedículo portal esquerdo.
[BOX SE LIGA! Nas primeiras descrições da anatomia hepática, o ligamento falciforme, marcador de superfície mais evidente do fígado, foi usado como o divisor dos lobos direito e esquerdos do fígado. No entanto, esta descrição é incorreta e de pouca utilidade para o cirurgião hepatobiliar. ]Sobre a superfície posterior da porção esquerda do fígado, partindo do ramo esquerdo da veia porta no hilo hepático em direção à veia hepática esquerda e a VCI, está o ligamento venoso (seio venoso obliterado), que também corre em um sulco. O sangue venoso portal e arterial hepático penetra no fígado pelo hilo e se distribui por todo o fígado como uma unidade única do pedículo-portal, que também inclui um ducto biliar. Esta unidade é revestida por um folheto peritoneal que tem origem no hilo hepático. A drenagem venosa ocorre através das veias hepáticas direitas, médias e esquerdas que drenam diretamente para a VCI supra-hepática.
A anatomia funcional do fígado é composta de oito segmentos, cada um deles fornecido por uma única tríade portal (também chamada de pedículo) composta da veia porta, artéria hepática e ducto biliar. Estes segmentos são classificados em quatro setores separados por cissuras contendo as três principais veias hepáticas. Os quatro setores são ainda mais organizados em fígado direito e esquerdo. Os termos fígado direito e esquerdo são preferíveis aos termos lobo direito e lobo esquerdo porque não há nenhuma marca externa que permita a identificação do fígado direito e esquerdo. Este sistema foi originalmente descrito em 1957 por Woodsmith e Goldburne e por Couinaud. Ele define a anatomia hepática, porque é mais relevante para a operação do fígado.
A cissura principal contém a veia hepática média, que corre na direção ântero posterior da fossa da vesícula biliar para o lado esquerdo da veia cava e divide o fígado em hemifígados direito e esquerdo. A linha da cissura principal também é conhecida como linha de Cantlie. O fígado direito é dividido em segmentos anteriores (segmentos 5 e 8) e posteriores (segmentos 6 e 7) pela cissura direita, que contém a veia hepática direita. O pedículo portal direito é composto da artéria hepática direita, veia porta e ducto biliar e se divide em pedículos anteriores direitos e posteriores direitos, que suprem os segmentos do setor anterior e posterior.
[BOX NA PRÁTICA: A anatomia funcional é mais frequentemente vista como imagens transversais. Por isso, o melhor exame para avaliar é a Tomografia computadorizada (TC), que demonstra o fígado em três níveis.2.1. VEIA PORTA
A veia porta fornece cerca de 75% do aporte sanguíneo hepático. Apesar de ser pós-capilar e extremamente desoxigenada, sua taxa de fluxo elevado fornece 50 a 70% de oxigênio do fígado. A ausência de válvulas no sistema venoso portal fornece um sistema que pode acomodar um elevado fluxo de baixa pressão por causa da fraca resistência. Isso permite a medição da pressão venosa portal em qualquer ponto ao longo do sistema.
A veia porta divide-se nos ramos principais direito e esquerdo no hilo hepático. O ramo esquerdo da veia porta corre transversalmente ao longo da base do segmento 4 e para o interior da cissura umbilical, onde emite os ramos para os segmentos 2 e 3 e emite ramo para o segmento 4. A veia porta esquerda também emite os ramos posteriores para o lado esquerdo do lobo caudado. A veia porta direita tem um pequeno curso extra-hepático e penetra no parênquima hepático, onde se divide em ramos setoriais anterior e posterior. Eventualmente estes ramos setoriais podem ser extra-hepáticos; saindo da veia porta principal antes da sua bifurcação. Geralmente existe um pequeno ramo do processo caudado da veia porta principal direita ou na bifurcação da veia porta direita, que sai posteriormente para nutrir esta porção do fígado.
INSERIR SLIDE 7. FIGURA 7 – A anatomia da veia porta é demonstrada. A veia mesentérica superior (VMS) une-se à veia esplênica (VE) posterior ao colo do pâncreas (sombreado) para formar a veia porta. Observe a entrada da veia mesentérica inferior (VMI) na veia esplênica – o arranjo anatômico mais comum. Em seu trajeto superior na borda do omento menor posterior ao ducto biliar comum e à artéria hepática, a veia porta recebe efluente venoso da veia coronária (VC). No hilo hepático, a veia porta bifurca-se em uma veia porta direita maior e uma veia porta esquerda menor. A veia porta esquerda corre transversalmente na base do segmento IV e entra na fissura umbilical para suprir os segmentos do fígado esquerdo. Logo antes da fissura umbilical, a veia porta esquerda (VPE) geralmente dá origem a um ramo considerável para o lobo caudado. A veia porta direita (VPD) entra no parênquima hepático e divide-se em um ramo setorial anterior direito (SAD) e setorial posterior direito (SPD). Ela também dá origem a um ramo posterior para o lado direito do lobo caudado/processo caudado. Fonte: SABISTON, 2012, p. 2509.
[BOX SAIBA MAIS: Existem várias conexões entre os sistemas venosos sistêmicos e portal. Sob condições de alta pressão venosa portal, como ocorre, por exemplo, na cirrose hepática ou esquistossomose, estas conexões portossistêmicas podem dilatar-se devido ao fluxo colateral. As colaterais portossistêmicas mais importantes são as seguintes:(1) as veias submucosas do estômago proximal e esôfago distal recebem o fluxo portal das veias gástricas curtas e da veia gástrica esquerda e podem resultar em varizes, com potencial para hemorragia;
(2) as veias da parede abdominal e umbilical recanalizam o ligamento redondo do fluxo através da veia umbilical, resultando na denominada cabeça de medusa;
(3) o plexo hemorroidário superior recebe o fluxo portal das veias afluentes mesentéricas inferiores e pode formar volumosas hemorroidas; e
(4) outras comunicações retroperitoneais produzem efeitos colaterais que podem tornar perigosas algumas operações abdominais.
2.2. ARTÉRIA HEPÁTICA
A artéria hepática, representando o alto fluxo arterial sistêmico oxigenado, fornece cerca de 25% do aporte total do sangue hepático e 30% a 50% de sua oxigenação. Pequenas artérias peri-hepáticas, oriundas das artérias frênica inferior e gastroduodenal, também nutrem o fígado. Estes vasos são fontes importantes de fluxo sanguíneo colateral, no caso de oclusão do influxo arterial hepático principal. No caso de ligadura da artéria hepática esquerda ou direita, as colaterais intra-hepáticas quase que imediatamente fornecem o fluxo sanguíneo nutriente.
A descrição anatômica mais comum do suprimento arterial e da árvore biliar só está presente em cerca de 60% dos casos. O tronco celíaco nasce diretamente da aorta, imediatamente abaixo do hiato aórtico do diafragma e dá origem a três ramos: artéria esplênica, artéria gástrica esquerda e artéria hepática comum. A artéria hepática comum passa por diante e para a direita ao longo da borda superior do pâncreas e caminha para o lado direito do omento menor, onde ascende em direção ao hilo hepático, anteriormente à veia porta e à esquerda do ducto biliar. No ponto em que a artéria hepática comum começa a se dirigir para cima em direção ao hilo hepático, dá origem à artéria gastroduodenal, seguida pela artéria supraduodenal e depois pela artéria gástrica direita. A artéria hepática comum após a origem da artéria gastroduodenal é chamada de artéria hepática própria. Ela se divide em artérias hepáticas direita e esquerda no hilo.
[BOX SE LIGA! Ao contrário da veia porta, a anatomia da artéria hepática é extremamente variável. Usualmente, a artéria hepática origina-se do tronco celíaco. No entanto, os ramos ou todo o sistema arterial hepático podem se originar da artéria mesentérica superior (AMS). As artérias hepáticas direita e esquerda podem também se originar separadamente no tronco celíaco. Além disso, vasos substitutos de origem aberrante já foram descritos em pacientes normais.]2.3. UNIDADE FUNCIONAL DO FÍGADO
A organização do parênquima hepático nas unidades funcionais microscópicas tem sido descrita de várias maneiras e é conhecida como ácino ou lóbulo, conforme conceituado por Rappaport e, mais recentemente, modificada por Matsumoto e Kawakami.
Um lóbulo consta de uma vênula hepática central terminal envolta por quatro a seis tríades portais terminais, formando uma unidade poligonal. Esta unidade é revestida na sua periferia por ramos da tríade portal terminal. Entre as tríades portais terminais e a vênula hepática central, os hepatócitos são dispostos em placas, na espessura de uma célula, envolta em cada um dos lados pelo endotélio e sinusoides repletos de sangue. O sangue flui pela tríade porta terminal através dos sinusoides para a vênula hepática terminal.
A bile é formada nos hepatócitos e flui para os canalículos terminais, que se formam nas paredes laterais do hepatócito intercelular. Estas finalmente coalescem em ductos biliares e fluem na direção das tríades portais. Esta unidade hepática funcional constitui a base estrutural para as muitas funções secretoras e metabólicas do fígado.
ABSCESSO HEPÁTICO
Abscessos hepáticos são o tipo mais comum de abscesso visceral (ou seja, abscesso dentro de um órgão intra-abdominal). Em um relatório de 540 casos de abscessos intra-abdominais (que também incluíram abscessos intra e retro-peritoneais), os abscessos piogênicos do fígado foram responsáveis por 48% dos abscessos viscerais e 13% dos abscessos intra-abdominais em geral.
3.1. ABSCESSOS PIOGÊNICOS
3.1.1. FISIOPATOLOGIA
Uma proporção considerável de abscessos piogênicos no fígado segue um ou mais episódios de piemia na veia porta, geralmente relacionados a vazamento intestinal e peritonite. Outra rota importante é a disseminação direta da infecção biliar. A doença subjacente do trato biliar, como cálculos biliares ou obstrução maligna, está presente em 40 a 60% dos casos.
A maioria dos abscessos piogênicos no fígado são polimicrobianos e as espécies facultativas entéricas e anaeróbicas mistas são os patógenos mais comuns. Os anaeróbios provavelmente são subnotificados porque são difíceis de cultivar e caracterizar em laboratório. Bacilos entéricos gram-negativos, particularmente Escherichia coli e Klebisiela pneumoniae, são geralmente os patógenos mais comumente identificados.