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Mastoidite: infecção da mastoide | Colunistas

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Imagem de perfil de Raíza Pereira

O processo mastoide é uma divisão do osso temporal, que forma parte da lateral e base do crânio, que se conecta com o ouvido médio pelo chamado aditus ad antrum, que é uma conexão estreita entre essas duas estruturas. Se essa conexão é bloqueada, é formado um espaço fechado, com potencial para desenvolvimento de abscessos e destruição óssea. 

Em casos de otite média aguda (OMA), devido à extensão, pode ocorrer facilmente a inflamação desse espaço mastoide, muitas vezes com inflamação subclínica; na maioria dos casos, a inflamação de células aeradas da mastoide se resolve com a melhora da OMA.

Imagem 1: localização do osso mastoide – Fonte: https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/osso-temporal

Mastoidite

A mastoidite aguda é uma complicação potencial de todos os casos de otite média aguda, constituindo a complicação mais grave e frequente. O revestimento muco-periósteo da mastoide encontra-se em continuidade com o do ouvido médio e, por isso, a OMA acompanha-se de algum grau de inflamação mastoideia. No entanto, essa definição por si só pode trazer erros diagnósticos. Sendo assim, considera-se mastoidite o processo inflamatório das células da mastoide, que leva à osteíte dos septos intercelulares, com a propagação subperiosteal do processo inflamatório. A mastoidite é uma doença que acomete mais as crianças, geralmente antes dos 2 anos de idade.

A infecção aguda persistente nas células da mastoide pode levar a uma osteíte, que destrói as trabéculas ósseas, levando ao que chamamos de mastoidite coalescente. A mastoidite coalescente é essencialmente um empiema do osso temporal, que pode drenar através do antro natural para causar resolução espontânea ou evoluir para abscesso subperiosteal retroauricular, petrosite ou complicações intracranianas. Estruturas próximas, como nervo facial, labirinto ou seio sigmoide podem também ser acometidas.

Em casos de mastoidite simples sem periosteíte/osteíte que não se associam à presença de sinais inflamatórios retroauriculares, não deverão ser considerados complicação da OMA. 

A clínica surge apenas quando o processo inflamatório evolui e envolve o periósteo que recobre a mastoide (mastoidite aguda com periosteíte). Numa fase posterior ocorre acumulação de material purulento, cuja pressão conduz à desmineralização e necrose óssea – mastoidite com osteíte. 

O agente mais frequentemente envolvido na mastoidite é o Streptococcus pneumoniae

Outros agentes implicados são: Haemophilus inluenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus.

Clínica

A história inicia com um quadro de OMA, que evolui com dor retroauricular, febre e abaulamento da região mastoidea. Ademais, o paciente ainda pode apresentar sintomas gerais inespecíficos como astenia, perda do apetite e mialgias.

Ainda, podem ser observados sinais de gravidade como cefaleia intensa, alterações do estado de consciência, crise convulsiva ou vertiginosa, paralisia de pares cranianos ou sinais de sepse.

Diagnóstico

O diagnóstico da mastoidite, na maioria das vezes, é baseado na anamnese e exame físico. 

Ao exame físico, verifica-se a hiperemia e edema retroauricular com deslocamento anterolateral do pavilhão auricular. A palpação revela dor na região da mastoide, podendo haver flutuação local. Na otoscopia há sinais clássicos de otite média aguda (OMA), com hiperemia e abaulamento da membrana timpânica. Em alguns casos, pode ocorrer otorreia e perfuração timpânica

A tomografia computadorizada (TC) de mastoides é o exame de imagem complementar indicado e deverá ser solicitado na suspeita de complicações ou nos casos duvidosos. A mastoidite na TC de mastoides fica evidente quando há destruição óssea, rarefação dos septos intercelulares e presença de coleção subperiosteal.

Imagem 3: Tc de mastoide evidenciando preenchimento de células aeradas da mastoide – Fonte: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/casos/5951/mastoidite.htm

Ademais, devem ser exames laboratoriais como: Hemograma completo, VHS e PCR. A presença de leucocitose com neutroilia associada a elevação da PCR pode ser indicativo de mastoidite aguda em detrimento de OMA não complicada. Contudo, um leucograma normal não exclui o diagnóstico

A miringotomia deve ser realizada para a coleta de secreção do ouvido médio para cultura e antibiograma. 

Quadro 2: sinais clínicos de mastoidite. À esquerda: hiperemia retroauricular. À direita: celulite retroauricular. Fonte: Nascer e Crescer – Revista do hospital de crianças maria pia ano 2008, vol XVII, n.º 3

Tratamento

A correta identificação do agente etiológico é essencial na instituição de antibioticoterapia dirigida e no conhecimento epidemiológico das resistências aos antimicrobianos. O exame microbiológico do exsudado purulento otológico, obtido através da técnica de miringotomia, é importante para determinar o agente responsável.

Importante ressaltar que os pacientes diagnosticados com mastoidite deverão ser internados e acompanhados por otorrinolaringologista. A terapia antimicrobiana e a drenagem cirúrgica da orelha média e da mastoide são os pilares do tratamento.

Antibioticoterapia

Inicialmente, a antibioticoterapia deve ser de amplo espectro, baseado nos principais agentes etiológicos. Após o resultado da cultura, será direcionado ao patógeno responsável pelo quadro.

Caso o paciente fique afebril e com redução do edema retroauricular em 48-72 horas, a medicação oral deverá ser iniciada.

Em primeiro momento, deve-se associar um agente antiestafilocócico (vancomicina, teicoplanina, linezolida) + um betalactâmico (ceftriaxona, ceftazidima, piperacilina + tazobactam), em terapia endovenosa

Cirurgia da mastoide

A terapia cirúrgica pode incluir mastoidectomia e colocação de tubos de ventilação, conforme indicado. A colocação do tubo de ventilação vai depender da presença ou não de otorreia. 

Caso haja, implica-se que já há perfuração timpânica, sem necessidade do tubo. O tratamento da mastoidite aguda varia, dependendo da presença ou ausência de osteíte e periostite.

Complicações

As complicações associadas à mastoidite aguda dividem-se em dois grupos: intracraneanas e extracraneanas. 

As complicações extracraneanas são: o abcesso subperiósteo, abcesso de Bezold (complicação muito rara que ocorre quando há disseminação do abcesso desde a ponta da mastóide para a região cervical, envolvendo o músculo esternocleidomastóideo), paralisia facial periférica, labirintite e petrosite. 

As complicações intracraneanas incluem: meningite, empiema epidural e subdural, e trombose de seios venosos

Referências Bibliográficas

  1. BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio. Mastoidite. 2018. Disponível em: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/7422/mastoidite.htm. Acesso em: 24 abr. 2022.
  2. SILVA, Helena M. et al. Mastoidite aguda: aumento da incidência e das complicações. Portuguese Journal of Pediatrics, v. 44, n. 1, p. 25-29, 2013.

Soares, Teresa. Mastoidite Aguda. Nascer e Crescer – Revista do Hospital de Crianças Maria Pia. 2008, vol. XVII, n.º 3

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.