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Maus-tratos na infância e na adolescência | Colunistas

Maus-tratos na infância e na adolescência | Colunistas

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DEFINIÇÕES

Violência contra a criança ou adolescente: toda ação ou omissão, conscientemente aplicada ou não, que venha a lhe provocar dor, seja ela física ou emocional

  • Quando essa violência é exercida por parte de familiares ou pessoas na condição de cuidadores/responsáveis é chamada de violência doméstica ou intrafamiliar

4 principais categorias de violência contra crianças e adolescentes:

  • Violência física: prática de qualquer ação, única ou repetida, com uso da força contra o outro de forma intencional, cometida por um indivíduo mais velho do que a criança ou adolescente, com o objetivo de ferir, lesar ou destruir a vítima, provocando danos físicos, deixando ou não marcas evidentes 
  • Negligência ou omissão do cuidar: atos ou atitudes de omissão para com a criança ou adolescente, de forma crônica, praticados por seus cuidadores/responsáveis, comprometendo higiene, nutrição, saúde, educação, proteção e afeto, em vários aspectos e níveis de gravidade, sendo o abandono o grau máximo  
  • Violência psicológica: submissão da criança ou adolescente a ações verbais ou atitudes que visem a humilhação e desqualificação, culpabilização, indiferença, rejeição ameaça e outros que possam levar danos ao seu desenvolvimento psíquico, moral e/ou social. Pode também ser por interferência negativa do cuidador/responsável nas competências intelectuais e sociais da criança, por meio de isolamento, terror, abandono, cobrança indevida, discriminação, desrespeito e corrupção
  • Violência sexual: uso da criança ou adolescente para gratificação sexual pelo adulto ou adolescente mais velho, incluindo atos ou jogos sexuais hétero ou homossexuais, variando desde a erotização precoce até o sexo propriamente dito
    • Considera-se estupro de vulnerável qualquer ato sexual envolvendo crianças ou adolescentes menores de 14 anos e qualquer outros que por alguma razão tenha incapacidade física ou mental de oferecer resistência

Outras formas conhecidas de violência que podem estar encaixadas nas 4 principais:

  • Autorregressão: busca constante, objetiva, inconsequente e progressiva de situações que trazem risco pela execução de atividade rotineiras de maneira frequentemente perigosa ou pela procura direta de formas de lesar a si mesmo, sendo o grau máximo o suicídio
  • Síndrome de Munchhausen por procuração: forma de violência na qual a criança ou adolescente são levados para cuidados médicos de forma insistente e em frequência acima do esperado, com queixas vagas, não consistentes com patologias conhecidas, de sintomas e sinais inventados, simulados ou provocados por seus cuidadores/responsáveis, o que impõe abusos físicos e psíquicos gravíssimos à vítima
  • Violência química: administração à criança ou adolescente, por parte do cuidador responsável ou não, de substâncias que vão interferir em suas atividades de vida diárias e consequentemente em seu desenvolvimento físico e psíquico, habitualmente de efeito psicoativo
  • Filicídio ou homicídio: consequências de qualquer forma de violência, até mesmo pela indução ao suicídio

EPIDEMIOLOGIA

Segundo dados do Datasus, constitui-se no grupo predominante de causas de morte a partir de 1 ano de idade, atingem percentuais superiores a 40% em adolescentes de 10 a 14 anos e superiores a 70% em adolescentes de 15 a 19 anos

É preciso ressaltar que a violência doméstica é forma comum encontrada na infância e na adolescência, sendo os principais agressores, na maioria dos casos, seus responsáveis diretos

AVALIAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICA

Necessário abolir da prática médica o preceito de que os pais ou responsáveis sempre querem o melhor para seus filhos e na consulta pediátrica estão sempre falando a verdade

Primeiro passo: acolhimento e escuta da vítima, muitas vezes em situação de medo e ansiedade

  • Casos leves: sensações de mal-estar, sentimentos negativos e imposição de culpa (muitas vezes utilizada pelo agressor como forma de justificar suas ações)
  • Casos graves: maior sofrimento físico e emocional da vítima, responsáveis sem interesse no diagnóstico e tratamento à pode exigir participação de equipe multidisciplinar, com assistência social e justiça

Em todos os casos de violência contra a criança ou adolescente é possível identificar sinais e sintomas nas vítimas e nos agressores que permitem o levantamento da suspeita, notificação, diagnóstico e tratamento à proteção da vítima

VIOLÊNCIA FÍSICA 

TABELA RETIRADA DA OBRA “TRATADO DE PEDIATRIA 4ª Ed DA SBP “

Queixo, cotovelos, palma das mãos, parte anterior das coxas e pernas à locais mais frequentemente atingidos em quedas ou outras injúrias não intencionais

  • Histórias duvidosas sobre o mecanismo de trauma ou lesão que não correspondem ao “acidente” relatado à levantamento de suspeita de violência

SINAIS ESPECÍFICOS

PELE

Lesões com formato definido podem sugerir o tipo do objeto utilizado na agressão, como mão, cintos, fivelas, fios ou cordões, mordidas e outros

Queimaduras por cigarro: lesões agudas ou cicatriciais, em forma numular (arredondada em forma de moeda), mais intensas em áreas centrais

Queimaduras com limites bem definidos (ex: ferro de passar) em nádegas, mãos e pés à altamente sugestivo de violência

TECIDO CONJUNTIVO E ÓSSEO

Manifestações radiológicas mais comuns de abuso na infância e adolescência à fraturas devem ser avaliadas cuidadosamente pois são comuns em traumas acidentais também

Fraturas, entorses e luxações em ossos longos à requerem uma força bastante considerável para ocorrerem e dificilmente ocorrem em crianças abaixo de 5 anos

Atrasos no tempo de procura por atendimento: fraturas doem mais intensamente no momento do trauma e melhoram com o tempo à atraso na busca por atendimento deve ser investigado atentamente e considerado, no mínimo, negligência grave

  • Precisar a época da fratura pela radiografia e buscar inconsistências entre a história e o trauma
TABELA RETIRADA DA OBRA “TRATADO DE PEDIATRIA 4ª Ed DA SBP “

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Principais causas de morbidade e mortalidade em crianças menores de 2 anos: lesões intracranianas

Síndrome do bebê sacudido (“shaken baby”)

  • Sacudidas violentas do corpo da criança ou umas vezes à forma de lesão cerebral mais grave contra crianças, sobretudo menores de 2 anos de idade 
  • Força das sacudidas provoca choques da massa encefálica com a calota craniana à lesões vasculares e teciduais por contusão, cisalhamento e rompimento
  • Consequências imediatas:
    • Micro e macro hemorragias
    • Contusões
    • Edema do sistema nervoso central
    • Hemorragia retiniana
  • Sinais e sintomas
    • Alterações no nível de consciência
    • Irritabilidade
    • Sonolência
    • Convulsões
    • Déficits motores
    • Coma
    • Morte
    • Fratura dos arcos costais posteriores

LESÕES ABDOMINAIS

Frequentes em crianças maiores que deambulam e adolescentes, provocadas por agressões como socos e chutes à comprometimento de órgãos abdominais (hemorragias, hematomas e síndromes obstrutivas de difícil diagnóstico)

LESÕES OCULARES

Comuns em espancamentos

Lesões bilaterais em regiões de órbitas, isoladas, sem comprometimento do nariz e outras áreas da face à altamente sugestivo de maus-tratos

ENVENENAMENTOS E INTOXICAÇÕES

Sintomas dependem da substância administrada

Investigar quadros trazidos com queixa de “acidente” com produtos químicos com ingestão de grande quantidade e longo período até a busca por atendimento + pouco ou nenhum interesse do responsável em identificar o produto ingerido

AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA

É obrigatória a investigação radiológica completa de esqueleto até os 2 anos de idade, visando à detecção de fraturas antigas e associadas à acima dessa faixa etária, contanto que a criança seja capaz de informar sobre traumas anteriores, as radiografias podem ser seletivas

NEGLIGÊNCIA OU OMISSÃO DO CUIDAR

2 apresentações:

  • Sociocultural: acontece em situações de miséria, por ausência de condições mínimas de sobrevivência e/ou ignorância dos cuidados necessários ao bem-estar da criança ou adolescente
    • Fracasso dos mecanismos sociais
  • Intencional: acontece em todos os níveis socioculturais e está ligada à desvinculação entre pais e filhos
TABELA RETIRADA DA OBRA “TRATADO DE PEDIATRIA 4ª Ed DA SBP “

VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA

Despreparo dos pais para o cuidado com os filhos

Reprodução sem nenhum filtro do que sofreram na infância

Falsas premissas de formas adequadas de educar

Sinais de sofrimento psíquico:

  • Distúrbios do sono e do comportamento
  • Choro frequente e imotivado
  • Apatia
  • Irritabilidade
  • Tristeza constante
  • Desinteresse por atividades próprias da idade
  • Busca de isolamento e dificuldades de socialização
  • Enurese (xixi na cama)
  • Encoprese (criança resiste a defecar)
  • Distúrbios alimentares

Atraso no DNPM à fracasso escolar

Histórico de fugas deve sempre ser investigado

Acidentes repetidos devem sempre ser motivo de investigação

VIOLÊNCIA SEXUAL

4 apresentações mais frequentes à diferenciá-las é fundamental para a escolha do tratamento, encaminhamentos necessários e denúncias

  • Submissão a ato de violência sexual aguda, em situação de estresse pós-traumático grave, com necessidade emergencial de avaliação diagnóstica dos danos físicos e psíquicos, bem como das medidas legais de denúncia e apuração do crime
  • Queixa de violência sexual crônica ou de diagnóstico tardio, habitualmente por pessoa da família ou de sua convivência, com a solicitação de avaliação e orientações
  • Queixas variadas e não específicas, de patologias ligadas ao estado emocional da criança ou adolescente, ou por sintomas psicossomáticos, comportamentais ou que se enquadram nos sinais de alerta de violência psíquica, sendo o diagnóstico de abuso sexual, seja extrafamiliar, intrafamiliar ou por exploração sexual, levantado pelo profissional assistente
  • Falsa denúncia de violência sexual, trazida por um dos responsáveis ou cuidadores contra outro identificado, muito frequente em processos de separação conjugal, como forma grave de alienação parental.
    • Manutenção da queixa: violência sexual secundária, cometida pelo denunciante, consequente às falsas memórias implantadas na criança ou por ela mantidas, em um processo de erotização e de invasão à sua sexualidade

SÍNDROME DE MUNCHHAUSEN POR PROCURAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA

Médico deve estar muito atento para não ser utilizado como instrumento do agressor ao aceitar suas demandas e avaliações, exames e tratamentos à analisar a coerência das queixas em relação aos sinais e sintomas e a frequência de visitas

TABELA RETIRADA DA OBRA “TRATADO DE PEDIATRIA 4ª Ed DA SBP”

VIOLÊNCIA QUÍMICA

  • formas de apresentação
  • Primária: o uso de psicofármacos é buscado pelo responsável ou cuidador, por meio de queixas por exacerbação das atitudes normais da infância, ou fabulação de sinais e sintomas ou ainda a criação destes para justificar a obtenção da medicação psicoativa
    • Muitas vezes, é desencadeada por intolerância do adulto às atitudes e reações próprias da infância e adolescência
    • Facilitado pelas avaliações apressadas e superficiais de profissionais de saúde das queixas que não vêm da criança, mas sim de seus responsáveis
  • Secundária: administração de medicação psicoativa a crianças e adolescentes pelos pais ou responsáveis, por meio da obtenção da sua indicação pelo profissional de saúde, por queixas de sintomas inexistentes, distorcidos ou consequentes a outras formas de violência que lhes são impostas

ATENDIMENTO

Pediatra ou profissional de saúde deve estar apto a identificar a suspeita e assegurar o diagnóstico correto, o tratamento e os meios de proteção adequados para toda criança e adolescente em situação de risco para violência

Definir níveis de gravidade de acordo com os tipos e extensões das lesões

Sempre acolher e escutar a vítima

O pediatra não deve se intimidar por atitudes agressivas dos cuidadores/responsáveis pela criança, pois essas atitudes só reforçam a suspeita de maus-tratos

NOTIFICAÇÃO

Obrigatória por lei do ECA e pelo MS

Atos de violência sexual devem sempre ser comunicados ao conselho tutelar e aos órgãos de segurança (delegacia) e justiça (vara de crimes, vara da infância e da adolescência, MP)

Para toda apresentação de violência ou suspeita, devem ser feitas no mínimo 2 notificações:

  • Conselho Tutelar à medidas protetoras às supostas vítimas de violência
  • Sinan à estabelecer o perfil epidemiológico da violência

Notificar é um dever legal, mesmo em casos suspeitos

PROGNÓSTICO

Dependendo da idade, intensidade e tempo de duração, pode desestruturar a formação da personalidade da criança, desencadear danos ao seu desenvolvimento físico, moral, intelectual ou psicossocial, determinando falhas ou a destruição dos valores mínimos necessários para convivência consigo mesmo e com o outro

Crianças em desenvolvimento possuem grande capacidade de superar as violências sofridas, desde que sejam afastadas do local de violência e tratado física e psiquicamente, entendendo que não possui culpa do que sofreu e podendo escolher novos caminhos

PREVENÇÃO

Maior fator de risco para maus-tratos: ausência, perda ou diminuição dos vínculos entre pais e filhos

  • Acompanhamento adequado e longitudinal da criança e de sua família por contribuir para a manutenção desse vínculo e evitar o desencadeamento de maus-tratos

Autor do resumo: Leonardo Isaias Bernardo de Souza

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências:

Tratado de Pediatria da SBP 4ª Ed, Nelson Tratado de Pediatria 20ª Ed.

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