Cirurgia do trauma

Mecanismo do trauma e suas particularidades na gestante | Colunistas

Mecanismo do trauma e suas particularidades na gestante | Colunistas

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Marcella Araújo Pires

8 minhá 14 dias

O trauma, por si, é um componente de preocupação durante o atendimento hospitalar. A depender da energia cinética envolvida no evento, diversas lesões ameaçadoras à vida podem estar presentes e requerem intervenção imediata. Quando a vítima está gestante, essa preocupação é duplicada por exigir cuidados de dois pacientes. Além disso, as alterações fisiológicas da gestação, tornam o trauma durante esse período uma entidade clínica única.

De acordo com a base de dados americana, o trauma durante a gestação gera 30 mil consultas ao ano e representa 20% das mortes maternas, sendo a principal causa de morte não obstétrica durante a gestação. Essa incidência é ainda subnotificada, uma vez que as gestações no primeiro trimestre não costumam ser facilmente identificáveis. Por isso, toda mulher em idade fértil vítima de trauma deve ser considerada gestante até que se prove o contrário, ou seja, por um ß-HCG negativo ou através da ultrassonografia.

Outra máxima importante está na prioridade de atendimento no trauma. Segundo o Advanced Trauma Life Support (ATLS), o melhor tratamento inicial para o feto está na estabilização clínica da mãe. Para tal, devemos estar atentos às variações anatômicas e particularidades fisiológicas encontradas nestas pacientes, bem como os principais mecanismos produtores de lesões traumáticas envolvidos, que serão detalhados abaixo.

Anatomia da gestante

Com o avançar da gestação, o útero cresce e projeta-se para fora da pelve a partir da 12ª semana. Já na 20ª semana, pode ser palpável ao nível da cicatriz umbilical e, entre 34ª e 36ª, alcança a margem costal. Com isso, ocorre uma leve compressão do diafragma – elevando-se cerca de 4 cm –, o que produz uma redução no volume residual pulmonar. À medida que a cabeça do feto se posiciona na pelve para o parto, a altura uterina reduz sutilmente. Nesse estágio, fraturas pélvicas podem causar trauma cranioencefálico fetal.

Com o crescimento uterino na linha mediana da cavidade abdominal, as vísceras que antes ocupavam essa região se encontram deslocadas. O intestino delgado desloca-se cefalicamente para o abdome superior. Por conta disso, no trauma fechado, as alças costumam estar protegidas a despeito da vulnerabilidade uterina, enquanto, no trauma penetrante no abdome superior, podem sofrer lesões extensas. Uma outra desvantagem está na dificuldade em acessar sinais de irritação peritoneal e ascite nessas pacientes, em virtude da excessiva distensão da parede abdominal. A bexiga habitualmente se encontra anterior ao útero, logo, também se desloca para a cavidade intra abdominal, estando mais vulnerável ao trauma. Em adição a isso, sua vascularização está aumentada em virtude da gestação, o que aumenta o risco de sangramentos intensos.

A partir da 20ª semana, o útero gravídico é capaz de comprimir as estruturas retroperitoneais (principalmente quando a gestante assume a posição supina), gerando compressão de aorta e veia cava inferior, que podem produzir: edema de membros inferiores; diminuição da pré-carga e do débito cardíaco; e dilatação pielocalicial e ureteral, principalmente do lado direito, gerando hidronefrose e hidroureter sem significado patológico.

Com o crescimento uterino, sua parede tende a se tornar mais fina e, consequentemente, mais vulnerável ao avançar do último trimestre. A placenta é uma estrutura pouco elástica e também pode sofrer dano na ocorrência de trauma. Ademais, sua vascularização é maximizada a fim de produzir uma região de baixa resistência para transferência de oxigênio e nutrientes ao feto. Assim, no caso de choque hipovolêmico materno, com o aumento compensatório da resistência periférica, há uma redução da oxigenação fetal.

A partir do sétimo mês, a sínfise púbica e os espaços entre as articulações sacroilíacas aumentam, favorecendo subluxações e dificultando a interpretação de radiografias pélvicas.

Fisiologia da gestante

O volume plasmático aumenta constantemente durante a gestação até chegar a um platô na 34ª semana. Com isso, ocorre o aumento do débito cardíaco de 1 a 1,5 L/minuto – destes, 20% são direcionados à placenta. A frequência cardíaca aumenta em 10 a 15 bpm no terceiro trimestre, enquanto a pressão arterial cai em 10 a 15 mmHg de diastólica e 5 a 10 mmHg de sistólica. O aumento no volume de hemácias não é proporcional ao incremento volumétrico, resultando na redução do hematócrito (anemia fisiológica) para níveis de 31 a 35%. Por conta da volemia aumentada, gestantes podem perder até 1,5 L de sangue – suficientes para levar ao estresse fetal – antes de apresentarem sinais e sintomas de hipovolemia.

A despeito da redução no volume residual referida anteriormente, ocorre um aumento de 40% (200 ml) no volume corrente pulmonar, que gera uma PaCO2 média de 30 mmHg (alcalose) na gestante. A taxa de filtração glomerular e o fluxo sanguíneo renal costumam estar aumentados e, por consequência, a creatinina sérica e ureia nitrogenada caem. A alcalose respiratória leva a um aumento da excreção renal de bicarbonato e, assim, tem-se valores menores de bicarbonato sérico (19-20 mEq/L).

A contagem de leucócitos aumenta, não sendo incomum valores de 12 mil ou até 25 mil durante o parto. O fibrinogênio e demais fatores de coagulação se elevam, produzindo um tempo de protrombina e tempo de ativação parcial de tromboplastina encurtados. As plaquetas também podem estar diminuídas.

Por fim, o eixo do eletrocardiograma pode estar deslocado em 15º graus para a esquerda e apresentar ondas T achatadas ou invertidas nas derivações III, aVF e precordiais, sem que signifique alteração patológica. Além disso, batimentos ectópicos são mais frequentes durante a gravidez.

Mecanismo do trauma

O trauma fechado ocorre em aproximadamente 90% dos casos de trauma na gestante, envolvendo principalmente acidentes automobilísticos, quedas, atropelamentos e agressões. Os casos leves são, em geral, atribuídos às quedas e tendem a ser mais comuns, por conta da mudança do centro de gravidade produzida pelo útero gravídico, o relaxamento das articulações, a hipotensão postural e a baixa reserva funcional em gestantes. A complicação obstétrica mais frequente relacionada ao trauma fechado é o descolamento prematuro de placenta, devido às forças de desaceleração sobre o útero e a placenta inelástica, e representa a causa de cerca de 40% dos traumas maiores, 3% dos menores e 70% dos óbitos fetais após trauma abdominal. Felizmente, o trauma fetal ocorre em menos de 1% dos casos, mesmo para traumas graves. Isso porque a parede abdominal, o útero e o líquido amniótico funcionam como um triplo escudo e dissipam a energia cinética do trauma.

Os traumas penetrantes, envolvendo lesões por arma branca ou arma de fogo, representam de 2 a 7%. Curiosamente, a mortalidade do trauma abdominal penetrante em mulheres grávidas é menor quando comparada às não grávidas, em virtude do deslocamento das vísceras abdominais com o crescimento uterino. Como a parede uterina é composta por uma musculatura espessa, a energia cinética do projétil ou objeto cortante é dissipada e raramente provoca lesão em outros órgãos maternos. No primeiro e segundo trimestre, as lesões fetais são menos frequentes, em função da posição intrapélvica do útero e da menor relação entre o tamanho do feto e o volume do líquido amniótico. Ao avançar da gestação, essa razão aumenta, diminuindo a distância do feto para a superfície do útero, tornando-o, assim, mais vulnerável. Em suma, quando há lesão penetrante uterina, a lesão fetal ocorre em 60 a 90% dos casos, com mortalidade de 70%.

Por fim, entre as causas menos frequentes, é importante chamarmos a atenção para as agressões, pois não é sempre que a paciente é recebida no pronto atendimento com esta queixa. Acredita-se que muitas gestantes vítimas de agressão afirmam terem sofrido traumatismos por queda ou acidentes domésticos, enquanto aquelas que possuem traumatismos leves, nem chegam a procurar atendimento. Isso se deve ao fato de que, na maior parte dos casos, o agressor é o parceiro sexual, gerando medo, insegurança ou receio em denunciá-lo. Alguns sinais podem chamar atenção para uma possível vítima: baixo ganho de peso; infecções; anemia; alcoolismo; uso de drogas ou entorpecentes; pré-natal inadequado ou tardio; história de depressão; histórico de traumas anteriores; lesões próximas da linha média; postura “superprotetora” do possível agressor (caso esteja presente) com a vítima; e desconfiança com a equipe de saúde.

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Referências

  • ZUGAIB, M. Obstetrícia. 3ª ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2016.
  • American College of Surgeons. ATLS – Advanced Trauma Life Support for Doctors. 10a. ed, 2018.
  • SAKAMOTO, j. MICHELS, c. EISFELDER, B. JOSHI, N. Trauma in Pregnancy. Emerg Med Clin N Am, 2019. DOI: https://doi.org/10.1016/j.emc.2019.01.009.
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