Ciclo Clínico

Melanoma: o que o médico não especialista deve saber | Colunistas

Melanoma: o que o médico não especialista deve saber | Colunistas

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Amália Pires

7 minhá 138 dias

O melanoma é o tipo de câncer de pele mais fatal que existe, apesar de não ser o mais comum, estando bem atrás do carcinoma basocelular e do espinocelular. Tendo em vista que os exames de triagem oncológica objetivam o diagnóstico precoce de uma doença e consequentemente a melhora sobrevida do paciente, vale a pena considerar o melanoma como um dos tumores que devem ser checados rotineiramente.

Entretanto, a chance de ter melanoma é maior em pacientes sabidamente de risco e é por isso que devemos orientar todos os profissionais de saúde sobre as principais particularidades desse tumor. A incidência do melanoma ainda é baixa, mas está aumentando a cada década. No Brasil, em 2016, foram estimados aproximadamente 5.700 casos novos e o número é crescente.

Quando pensamos em exames de rastreio, temos que ter em mente quais os danos que esses exames podem causar e se os benefícios realmente superam os riscos e realmente trazem um aumento da sobrevida do paciente. O risco maior é a detecção de achados falso positivos, o que vai levar o paciente a um número desnecessário de intervenções, biópsias e o risco inerente ao procedimento cirúrgico.

Para uma prática consciente e benéfica em relação ao custo, o ideal é avaliar primeiramente o risco do paciente e aí, sim, sugerir ou não um exame de rotina com um dermatologista.

O diagnóstico do melanoma só pode ser firmado pela análise histológica após uma biópsia de pele, de preferência excisional e com margens mínimas de 2mm. A confirmação da origem celular do tumor é feita por imuno-histoquímica com marcadores de melanócitos, como o HMB45 e o melan A. O maior objetivo da biópsia é, detectando o melanoma, permitir a análise do Breslow, que consiste em uma medida da profundidade da extensão do tumor em milímetros, a partir da camada granulosa da epiderme até sua extensão mais profunda. Além disso, é o principal fator prognóstico de sobrevida do melanoma e é usado no estadiamento. Quanto maior o Breslow e maior o estadiamento do tumor, menores as chances de sobrevida em 5 anos. A biópsia do linfonodo sentinela está indicada na ausência de sinais clínicos de envolvimento linfonodal e um dos seguintes fatores: Breslow > 1mm; Breslow entre 0,8mm e 1mm, se índice mitótico ≥ 1/mm2; presença de ulceração; ou invasão angiolinfática.

A maioria dos melanomas são do tipo extensivo superficial, ou seja, se limitam à epiderme, com crescimento radial centrífugo e mais indolente. Nessa fase, a cirurgia com margens cirúrgicas adequadas é curativa e o prognóstico do paciente tende a ser mais favorável.

Chamamos de melanoma in situ aquele tumor confinado na epiderme, de mais fácil tratamento e melhor prognóstico.

Já os melanomas infiltrativos, ou seja, aqueles com crescimento vertical, a chance de invasão vascular, neural e metástases é maior, conferindo um pior prognóstico.

Alguns subtipos de melanomas menos comuns incluem o melanoma nodular, o lentiginoso acral, o melanoma amelanótico e o lentigo maligno melanoma. Alguns desses subtipos apresentam por si só pior prognóstico por serem identificados em uma fase mais tardia e de crescimento já em profundidade, como o melanoma nodular.

Sabemos que o melanoma ocorre tanto em áreas fotoexpostas como em áreas fotoprotegidas, diferentemente dos tumores epiteliais mais comuns, que são o carcinoma basocelular e o espinocelular, onde a exposição cumulativa à radiação ultravioleta é o principal fator de risco.

Os principais fatores de risco para o melanoma incluem história familiar, especialmente se há incidência em mais de três parentes de primeiro grau, e história pessoal de nevos atípicos ou displásicos. Apesar de a maioria dos melanomas serem de surgimento “de novo”, ou seja, sem associação com um nevo preexistente, a presença de nevos atípicos sugere que esse paciente tem um risco aumentado de 3 até 20 vezes de surgimento de um melanoma. A presença de múltiplos e numerosos nevos típicos, como os juncionais, acima de 50.100, também é um fator de risco e requer acompanhamento.

A exposição solar também pode ser considerada um fator de risco, mas não sua incidência acumulativa ao longo dos anos, e sim uma exposição intensa e intermitente, especialmente na infância e adolescência (como em casos de insolação) ou em máquinas de bronzeamento, especialmente abaixo dos 35 anos de idade.

Em pacientes melanodérmicos, às vezes o diagnóstico é mais tardio e alguns subtipos como o lentiginoso acral são mais comuns, conferindo um prognostico pior. Sobre a idade e gênero, parece que pacientes masculinos acima dos 50 anos estão em maior risco de desenvolvimento tumoral e os ruivos apresentam também um risco aumentado, assim como pacientes imunossuprimidos e aqueles com síndromes genéticas como o xeroderma pigmentoso.

Diante de todas essas informações, é justo pensar que uma forma de “screening” para detecção precoce seria um método de diminuir a incidência de formas graves desse tumor, melhorar a qualidade de vida dos pacientes e trazer menos gastos à saúde pública e privada.

O objetivo do rastreamento é justamente a detecção de tumores ainda em fases iniciais de desenvolvimento. Destaca-se a importância de um patologista de confiança que vai auxiliar na detecção e estadiamento desse tumor. As chances de erro devem ser minimizadas, pois mudam toda a conduta pós-biópsia.

O papel do médico assistente na busca ativa por lesões é muito importante. Já foi mostrado que os melanomas identificados num exame clínico tendem a ser mais finos (ou seja, com Breslow menor) do que aquelas lesões descobertas pelo paciente ou seu cônjuge.

Os pacientes de risco deveriam ser avaliados ao menos a cada 1 ano ou com surgimento de alguma lesão suspeita. A olho nu, essa lesão suspeita pode ser caracterizada como um ”patinho feio”, uma lesão que difere do padrão das demais, seja pela cor, pelo tamanho e, principalmente, pela evolução.

A regra ABCDE do melanoma é mais adequada se executada com o auxílio de um dermatoscópio. Nessa técnica, usamos um aparelho que enxerga em profundidade e em um aumento de até 20x as lesões suspeitas. Assim, conseguimos avaliar a assimetria de cores das lesões e padrões de distribuição, suas bordas, o número de cores (varia do vermelho ao negro), o diâmetro maior que 6mm e comparar a evolução dermatoscópica em relação ao último exame.

É importante educar os pacientes sobre os fatores de risco e orientar o autoexame mensal, procurando um especialista no caso de lesões suspeitas.

Como já dito, existem alguns melanomas familiares e, nesse contexto, a avaliação genética pode ser útil. A população em geral sem fatores de risco não deve ser examinada de rotina, apenas referenciada se houver uma lesão suspeita.

Uma orientação ao profissional da saúde da atenção primaria é aproveitar as consultas para examinar a pele do paciente, especialmente em topografias inacessíveis, e questionar sobre sintomas como prurido, sangramento e crescimento de alguma “pinta”.

Decidido fazer um exame de triagem, o exame da pele deve ser feito incluindo palmas e plantas, couro cabeludo e entre os dedos. O ideal é estabelecer uma rotina e um roteiro de exames. Para o clínico, uma lupa de aumento pode ajudar e o dermatologista deve ter em mão o dermatoscópio.

Lesões suspeitas podem ser fotografadas e acompanhadas em curto prazo e lesões altamente suspeitas devem ser biopsiadas. Lembrar sempre de medir a lesão. Uma alternativa já divulgada em artigos é a confecção de um carimbo com uma régua milimetrada que pode ser usado para carimbar micropore e este adesivado na pele perto da lesão.

No Brasil, maiores informações podem ser acessadas no site do Grupo Brasileiro de Melanoma, ou GBM, com orientações para especialistas, não especialistas e para a população em geral.

A educação é a primeira medida para um avanço no prognóstico dessa doença.

Autoria:

Dra Amália Sathler Pires

Médica Dermatologista. CRM MG 65028 RQE 41720 @dra.amaliasathler

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