Clínica Médica

Melasma e o risco do uso indiscriminado de clareadores | Colunistas

Melasma e o risco do uso indiscriminado de clareadores | Colunistas

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Amália Pires

7 minhá 120 dias

Introdução

Manchas na pele são umas das principais causas de consulta dermatológica por trazer grande prejuízo estético e, consequentemente, à qualidade de vida dos pacientes.

O melasma é discromia adquirida que decorre da hipertrofia melanocitica e da disfunção melanogênica. Trata-se de uma desordem da pigmentação muito comum que acomete de 15 a 35% das mulheres adultas brasileiras. Prevalece entre a segunda e quartas décadas de vida em pessoas dos fototipos mais altos, em geral de III a V. Não se sabe ao certo um único fator causal, mas sabe-se que há influência hormonal, história familiar, porém sabe-se que o principal fator de risco é a exposição solar. Sabe-se também que a radiação ultravioleta aumenta a atividade melanogênica e aumenta a capacidade de transferência de melanossomos na área de pele acometida pelo melasma. Alguns medicamentos fototóxicos como os anticonvulsivantes e fenotiazinas também podem ser desencadeantes. Outro fator seria o estresse, que libera ACTH e MSH, o que ativa melanocortina dos melanócitos e induz melanogênese.

Clinicamente, o melasma se apresenta como lesões acastanhadas a enegrecidas, simétricas, irregulares e de limites nítidos em áreas fotoexpostas, especialmente face.

A fisiopatologia ainda não é totalmente clara, mas envolve um padrão alterado de interação dermo epidérmica com aumento da liberação de citocinas melanogênicas, além de um componente vascular. Ou seja, melasma pode ser considerada uma doença cutânea crônica, multifatorial e que requer tratamento contínuo preventivo e terapêutico.

Abordagem do paciente com melasma

O tratamento tem se mostrado desafiador e não se pode dizer que é curativo. A primeira opção terapêutica baseia-se na fotoproteção, camuflagem das lesões e produtos que inibem a síntese de melanina.

Como segunda linha de tratamento, temos os peelings químicos, microagulhamento com ou sem drug delivery e as novas tecnologias, como os laseres de picossegundos.

Veremos a seguir os principais clareadores disponíveis no mercado brasileiro e seu mecanismo de ação.

Clareador Mecanismo de ação
Hidroquinona 2-4% creme Inibição da tirosinase.
Ácido azelaico 15% em gel ou 20% em creme Ação antiproliferativa e citotóxica seletiva contra melanócitos hiperativos. Inibição da tirosinase.
Ácido ascórbico (até 20%) Quelante do cobre.
Despigmentante.
Tretinoina de 0,025% a 0,1% em creme Inibe tirosinase. Acelera turnover epidérmico, removendo grânulos de pigmento.
Acido kójico 1-4% Inibe a tirosinase.
Corticoides tópicos: Ação anti-metabólita nos melanócitos.
Ácido tranexâmico tópico Atividade antiplasmina (ação no componente vascular do melasma).
Alfa arbutin 1-6% Inibe tirosinase.
Combinação tríplice: tretinoina 0,05% + fluocinolona 0,01% + hidroquinona 4%. Ação combinada dos três agentes.

Fonte: autoria própria

Sobre os riscos do tratamento

Apesar dos clareadores serem a melhor opção para o tratamento dos distúrbios da pigmentação, a sua prescrição requer algumas considerações.

O uso incorreto, por tempo prolongado ou em quantidades excessivas, pode levar a complicações de curto e longo prazo, que prejudicam mais a qualidade de vida do paciente do que a mancha propriamente dita.

Dentre as complicações mais comuns, estão a dermatite de contato irritativa, a ocronose exógena, atrofia cutânea e hipopigmentação.

É importante o reconhecimento precoce das complicações para uma rápida ação curativa. Enquanto isso, a educação do paciente sobre o uso de forma apropriada se torna imperativa. Ainda mais com a possibilidade de compra de clareadores sem prescrição e, muitas vezes, em concentrações acima do permitido.

A hidroquinona é um dos clareadores mais potentes e se torna segura e efetiva se usada corretamente. As complicações são tão mais frequentes quanto maior a superfície tratada, e com a associação com outros abrasivos, como a resorcina.

Dentre as principais complicações com hidroquinona, podemos destacar a ocronose exógena, a repigmentação anormal da pele, a dermatite de contato irritativa, alérgica e despigmentação pós inflamatória.

A ocronose exógena se manifesta por máculas azul acinzentadas em face, especialmente regiões malares e bochechas. Diferentemente da ocronose endógena (alcaptonuria), a exógena não apresenta anormalidades sistêmicas nem urinarias.

A patogênese decorre da inibição do ácido homogentisico, o que eleva a seu acúmulo na pele e depósito na derme, que pode ser revelado na histologia, como fibras em formato de “banana” na derme papilar. A condição geralmente melhora com a interrupção do tratamento, mas pode ser permanente.

Já os corticoides tópicos, muito usados nas combinações tríplices (fórmula de Kligman), têm efeitos colaterais que dependem da sua potência. Dentre os principais efeitos adversos estão a atrofia, as estrias, foliculite, acne, hipertricose, púrpura, hipopigmentação e eritema persistente com telangectasias.

Se usado em grandes áreas, pode até haver absorção sistêmica e, consequentemente, hiperglicemia, inibição eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, síndrome de Cushing, osteoporose e necrose asséptica do fêmur.

O ácido retinóico é o outro clareador mais usado, sensibilizante e, por isso, não deve ser exposto ao sol. Existem pessoas com dermatite alérgica de contato a retinoides, por isso é importante fazer um teste de contato antes da prescrição de retinoides em maiores concentrações.

Os demais clareadores apresentados são mais seguros e toleráveis.

De qualquer forma, é importante orientar o paciente sobre os riscos possíveis de cada medicação prescrita e acompanhamento regular no dermatologista.

Resumo das orientações:

Diante do que foi exposto até agora, consideramos melasma uma doença crônica que se caracteriza por hiperpigmentação de áreas expostas da pele e que se constitui um grande problema estético e social para os pacientes que o possuem.

O tratamento não deve ser intempestivo, a fim de evitar piora da hipercromia pela pigmentação pós-inflamatória de tratamentos muito agressivos, como por exemplo, peelings profundos.

Basicamente deve-se orientar o paciente quanto a importância para o resto da vida de uma fotoproteção contra UVA, UVB, bloqueio físico e com cor. Devemos estimular o uso de roupas com proteção UV e chapéus que diminuem as áreas do corpo expostas ao Sol.

Sempre procurar um dermatologista para acompanhamento e melhor indicação do tratamento.

Autoria: Amália Pires

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