Illana Machado Braga
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Hepatite Misteriosa – o que sabemos até o momento? | Colunista
Notícia global nas últimas semanas, casos de hepatite aguda em crianças têm sido relatados em vários países da Europa, sobretudo Reino Unido, bem como nos Estados Unidos e Asia. Sejam casos individuais ou acometendo grupos maiores, essa doença tem causado grande preocupação. A investigação laboratorial dos agentes comuns de hepatite viral (HAV, HBV, HCV, HDV e HEV) produziu resultados negativos, levando ao uso do termo “hepatite aguda não hepA-E” ou, popularmente, “hepatite misteriosa” para descrever essa condição. Epidemiologia A hepatite aguda de origem desconhecida vem acometendo crianças em ao menos 20 países. Muito severa, acomete crianças entre 3-4 anos. A maioria dos casos exigem internação e cerca de 10% exige transplante de fígado. De acordo com especialistas da Universidade de Nottingham a doença não é nova, apesar de normalmente apresentar uma baixa incidência. A partir do final de abril de 2022, mais de 200 casos foram notificados em todo o mundo: Reino Unido (n=114), Itália (n=17), Espanha (n=13), Israel (n=12), EUA (n=9), Dinamarca (n=6), Holanda e Irlanda (n=4), Japão (n=3), Áustria, Bélgica, França e Noruega (n=2), Alemanha, Polônia e Romênia (n=1). Apresentação Clínica O quadro se caracteriza por dor abdominal, vômitos e diarreia. Sintomas respiratórios superiores (tosse, coriza, espirros, odinofagia) foram relatados em alguns pacientes. Dentre os casos que exigiram internação, sintomas com ictérica cutânea e esclerótica também foram relatados, além de hepatomegalia e um caso de encefalopatia. Os exames laboratoriais revelam aumento dos níveis de enzimas hepáticas (aspartato transaminase (AST) ou alanina aminotransaminase (ALT) acima de 500 UI/L. Os valores de bilirrubina total e frações apresenta-se normal ou levemente aumentado. Febre, a princípio, não foi um sintoma descrito. Causas infecciosas comuns para hepatite,
Illana Machado Braga4 min • 26 de mai. de 2022Benefícios da Posição Prona no Paciente em Ventilação Mecânica | Colunistas
A posição prona é uma manobra utilizada para combater a hipoxemia nos pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Os mecanismos fisiológicos que levam à melhora da função respiratória nos pacientes nos quais a manobra é realizada ainda não estão completamente esclarecidos. Mas para entender sua importância, precisamos compreender o que é Insuficiência Respiratória Aguda e a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo. Insuficiência Respiratória Aguda A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é uma síndrome potencialmente grave que, independentemente da doença de base, se caracteriza por uma deficiência nas trocas gasosas. A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é definida como a incapacidade aguda do sistema respiratório em promover adequadamente as trocas gasosas. Isso consiste em falha da oxigenação e da eliminação de gás carbônico (CO2). Do ponto de vista de parâmetros gasométricos, a IRpA pode ser definida em dois tipos: Tipo I: hipoxemia, com a diferença alvéolo-arterial de O2 alterada.PaO2 <55-60 mmHgPaO2/FiO2 < 300D (A-a)O2 aumentada ( >20)Tipo II: hipoxemia associada a hipercapnia e diferença alvéolo-arterial normal.PaCO2 > 45-50mmHgpH <7,35D (A-a)02 normal (5 a 20) A causa mais comum para o tipo I é um distúrbio V/Q, ou seja, ventilação X perfusão, que são causadas ou por áreas mal ventilada e perfundidas adequadamente (shunt) ou áreas mal perfundidas, porém bem ventiladas (espaço morto). As etiologias em que isso ocorre são: pneumonias, edema agudo, SDRA e hemorragia alveolar. Denomina-se shunt quando a obstrução alveolar é total e efeito shunt quando é parcial. O espaço morto ocorre pode ser considerado anatômico ou fisiológico. No espaço morto anatômico, não há hematose porque não existe epitélio especializado nessa função naquela porção da via aérea (por exemplo: brônquios e bronquíolos). O espaço morto fisiológico ocorre quando o ar entra nosIllana Machado Braga5 min • 14 de jul. de 2021Obesidade, Resistência Insulínica e Hipertensão – Como se relacionam? | Colunistas
Quando falamos de fatores de risco para o desenvolvimento de hipertensão arterial sistêmica (HAS), é impossível não citar obesidade e diabetes mellitus tipo 2 (DM2). De acordo com a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, a DM2 caracteriza-se por um quadro de hiperglicemia apesar da produção pancreática de insulina, evidenciando um quadro de resistência à insulina (RI). Os fatores de risco para o desenvolvimento (e agravamento) da HASA podem ser organizados no acrônimo “RISCO T”, que significa, respectivamente: resistência insulínica; idade; social, colesterol, obesidade e tabagismo. Quando usamos o termo “social”, estamos nos referindo a fatores como histórico familiar e/ou ambientais (como estilo de vida, por exemplo); enquanto “colesterol” indica dislipidemias. Obesidade A obesidade central e a hipertensão atuam de maneira independente no aumento do risco cardiovascular. A International Diabetes Federation (IDF) coloca a obesidade central como fator crucial para o diagnóstico da síndrome metabólica. Ambas são componentes fundamentais que fazem parte dos critérios necessários (quadro 1) para o diagnóstico de síndrome metabólica de acordo com a I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica (I-DBSM). Fonte: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2005/sindromemetabolica.pdf Mas como a obesidade central se relaciona com a fisiopatologia da HAS? Não se conhece todos os detalhes desse processo, porém as alterações metabólicas secundárias ao quadro de obesidade influenciam nas alterações pressóricas da HAS. Sabemos que o sistema nervoso central sofre modificações na HAS, com maior ativação do sistema nervoso simpático. As catecolaminas são potentes ativadores da lipólise e agem via receptores beta-adrenérgicos, inibindo receptores alfa 2 com ação antilipolítica. O tecido adiposo visceral (TAV) é mais sensível à ação das catecolaminas em comparação ao tecido adiposo subcutâneo (TAS). O TAV também secreta maiores concentraçõesIllana Machado Braga4 min • 15 de mai. de 2021Trombose Venosa Profunda | Colunistas
Fisiopatologia Tríade de Virchow: para você nunca mais esquecer o que é essa tríade, vamos pensar em um cano de ferro. Sabe aquele gosto estranho quando bebemos água no bebedouro de um prédio antigo? É a mesma coisa: um cano velho e enferrujado onde passa pouca água acumula depósitos de ferro em sua luz. O baixo volume de água é a estase; o ferro que se deposita no fundo é a hipercoguabilidade. Quanto mais isso dura, mais o cano se oxida e isso é a lesão endotelial. Cascata de Coagulação A hemostasia secundária é quando ocorre a ativação dos fatores. Saber a cascata de coagulação de forma medular parece impossível, mas não é. Dominar esses steps vai facilitar sua compreensão com relação a vários fenômenos e doenças. Vamos começar entendendo o que é cada fator[Pacheco1] : Fonte: O Novo Modelo de Cascata de Coaagulação baseado nas Superfícies Celulares e suas implicações. Ferreira, C.N; Sousa, M.O., Dusse L. M., Carvalho M.G.- Revista Brasileira de Hematologia, vol32, no 5, São Paulo 2010. O espaço subendotelial é muito trombogênico, porque contém fator tecidual (Fator III importante para a via extrínseca), fator de Von Willebrand (se liga ao fator VIII e ajuda na adesão plaquetária) e Laminina (uma proteína que exerce importante função de adesão celular). Um vaso sanguíneo que sofreu injúria com exposição do espaço endotelial e subendotelial é um potente iniciador da cascata da coagulação. De uma forma muito simples o que acontece em cada etapa é que um fator na sua forma inativa é ativado e convertido numa enzima. A via extrínseca depende de fator tissular (fator III) que é exposto após a lesão endotelial. Ele interage com o fatorIllana Machado Braga9 min • 4 de mar. de 2021Critérios de Instabilidade | Colunistas
Antes de falarmos sobre o paciente instável, vamos falar sobre o paciente estável. O paciente estável é aquele cujo estado hemodinâmico está adequado (ou próximo da adequação), não necessitando de medidas de suporte cardiovascular, como drogas vasoativas, por exemplo. O paciente hemodinamicamente controlado é aquele que necessita de algum suporte para que atinjam um estado de adequação. O paciente instável é aquele cujo estado hemodinâmico apresenta-se fora da adequação e depende de medidas de suporte cardiovascular como, por exemplo, o uso de drogas vasoativas em doses altas e/ou crescentes. O paciente crítico é aquele que apresenta risco de descompensação e/ou estado fisiologicamente instável. Necessita de constante vigilância e titulação contínua do tratamento de acordo com a evolução da sua doença. O estado hemodinâmico é composto pelas variáveis: valores de pressão arterial, adequação dos fluxos cardiovasculares (débito cardíaco, retorno venoso, irrigação do músculo cardíaco) e perfusão sistêmica. Um desequilíbrio em qualquer uma dessas variáveis pode levar o paciente a um quadro de instabilidade hemodinâmica. Vamos a algumas causas de instabilidade hemodinâmica: Infarto agudo do miocárdio extenso;Infarto de ventrículo direito;Insuficiência mitral;Comunicação interventricular;Derrame pericárdico;Tamponamento cardíaco;Complicações da evolução do Infarto agudo do miocárdio, como tromboembolismo pulmonar ou sepse. Devemos estar atentos a essas complicações em pacientes idosos e diabéticos, principalmente. Dentre as causas incomuns, podemos citar a Síndrome de Takotsubo, uma cardiomiopatia transitória do ventrículo esquerdo (VE), na ausência de coronariopatia, e induzida por forte estresse. A instabilidade hemodinâmica pode ser secundária a procedimentos cirúrgicos cardíacos, por diferentes mecanismos: hemorragia, tamponamento, lesão miocárdica, arritmias e choque cardiogênico. Pneumotórax hipertensivo é uma complicação rara e requer pronto reconhecimento e atendimento. Também pode ser secundária às complicações pós-operatórias e anestésicas. Critérios de instabilidadeIllana Machado Braga4 min • 5 de fev. de 2021Intoxicação por Opioides | Colunistas
Entende-se por intoxicação o quadro clínico formado pelo conjunto de sinais, sintomas e efeitos adversos dose-dependentes causado pela exposição a agentes químicos, fármacos ou outros xenobióticos (compostos químicos estranhos ao organismo, sejam artificiais ou naturais). O ópio é extraído a partir da papoula (Papaver somniferum), planta cultivada desde 3400 a.C. na Mesopotâmia. Em 330 a.C., Alexandre, o Grande levou o ópio à Pérsia e à Índia. Durante a Inquisição, estava ligado ao diabo, de modo que sua utilização no continente reduziu (imagem 1). Parteiras eram acusadas de bruxaria por utilizar a planta no auxílio às gestantes com a finalidade de aliviar as dores do parto. Entendia-se que a dor era uma punição por cometer o pecado da luxúria e este castigo não deveria ser impedido. Foi reintroduzido na literatura médica no início do século XVI durante a Reforma Protestante. A morfina foi sintetizada em 1803 por Friedrich Sertürner, mas sua produção comercial só começou em 1827, na Alemanha. Em 1843, Dr. Alexander Wood descobre a administração injetável da morfina, com diminuição no período de ação e aumento da potência. (Imagem 1: mulheres sendo queimadas vivas durante a Inquisição – Autor desconhecido.) Classificação na CID-10 F11 – Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de opioides: .0 – Intoxicação aguda; .1 – Uso nocivo para a saúde; .2 – Síndrome de dependência; .3 – Síndrome de abstinência; .8 – Outros transtornos mentais ou comportamentais; .9 – Transtorno mental ou comportamental não especificado. Diagnóstico da intoxicação por opioides A intoxicação (overdose) pode ser muitas vezes confundida com um quadro de síndromeIllana Machado Braga5 min • 4 de jan. de 2021Escore de Atlanta – Pancreatite Aguda | Colunistas
A anatomia e fisiologia das vias biliares e do pâncreas começaram a ser descritas por pesquisadores ao final do século XVI, e sua pesquisa se estendeu até início do século XX. Em 1989 comemorou-se o centenário dos estudos iniciais de Reginald H. Fitz, médico norte-americano que se dedicou a caracterizar, dentre outras patologias, a pancreatite aguda. Seu trabalho é responsável por parte dos conhecimentos que temos hoje sobre esta doença. Imagem 1: Reginald H. Fitz Fonte: Pannala R., Kidd M., Modlin I. M.. Acute Pancreatitis A Historical Perspective. Pancreas &Volume 38, Number 4, May 2009. Definição e Etiologia A pancreatite aguda se caracteriza por um processo inflamatório agudo do pâncreas, podendo envolver tanto áreas peripancreáticas quanto sistemas de órgãos mais remotos. Os principais fatores etiológicos são: • Colelitíase; • Etilismo; • Hipertriliceremia; • Após Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE); • .Uso de drogas; • Causas autoimunes; • Fatores hereditários; • Trauma; • Infecções; • Hipercalcemia; • Pós–operatório. Imagem 2: áreas peripancreáticas Fonte: https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/pancreas Patogenia A patogenia da Pancreatite aguda ainda não está bem definida. De acordo com a bibliografia, as taxas de hospitalização aumentam com a idade, com predomínio entre indivíduos do sexo masculino e afrodescendentes. O risco de pancreatite aguda também aumenta em cerca de quatro vezes na presença de cálculos de diâmetro inferior a 5mm. Patologicamente, a pancreatite varia desde pancreatite intersticial (perfusão preservada) até pancreatite necrosante (isquemia). A teoria atualmente aceita éIllana Machado Braga4 min • 12 de nov. de 2020Critérios de Killip | Colunistas
Proposta em 1967, a classificação começou como uma ferramenta para a estratificação do risco de morte em pacientes com provável infarto agudo do miocárdio (IAM). Elaborada por Thomas Killip III e John T. Kimball, a escala baseava-se no exame-físico do paciente à beira do leito e tinha como objetivo determinar quais indivíduos poderiam se beneficiar do atendimento em unidades coronárias (UCO). A estratificação de risco pós-infarto agudo do miocárdio (IAM) visa prever os eventos adversos e estabelecer o prognóstico de forma sistematizada. A pontuação tem como base as informações obtidas durante a anamnese e o exame físico, observando-se possíveis sinais de insuficiência cardíaca e riscos de instabilidade hemodinâmica. Sua finalidade é compor o quadro do paciente com maior risco de morrer dentro dos primeiros 30 dias após o evento isquêmico. Resumidamente, é um índice de gravidade de insuficiência cardíaca em pacientes após episódio de infarto agudo do miocárdio. Junto de outras escalas de avaliação, configura como um importante instrumento na hora de monitorar o paciente. 1. Estudo Original O estudo clássico contou com 250 casos suspeitos de infarto agudo do miocárdio. Os pacientes foram admitidos na Unidade Coronariana (UCO) de um hospital universitário dos Estados Unidos. Os casos foram estratificados da seguinte maneira: Killip I: 81 pacientes (33%) sem sinais de descompensação cardíaca;Killip II: 96 pacientes (38%) com estertores crepitantes pulmonares, terceira bulha e pressão venosa jugular elevada;Killip III: 26 pacientes (10%) com edema pulmonar agudo (EAP);Killip IV: 47 pacientes (19%) com choque cardiogênico ou hipotensão arterial (medida como PAS < 90mmHg) e evidência de vasoconstrição periférica (oligúria, cianose ou diaforese). Índice de mortalidade de 6%; 17%; 38% e 81%, respectivamente. Esta escala foiIllana Machado Braga3 min • 15 de out. de 2020Abordagem inicial à criança politraumatizada | Colunistas
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o aumento dos índices de motorização no Brasil – e no mundo – contribuiu ativamente para que as mortes por trauma passassem a configurar como a principal causa global de óbitos ao longo dos anos, um desafio para a saúde pública em meio ao cotidiano cada vez mais industrializado. O trauma é a principal causa de falecimento entre jovens na faixa etária entre 1 e 18 anos, com maior prevalência entre os adolescentes. Lesões por armas de fogo e armas brancas também têm grande representatividade. O Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões define trauma como lesão caracterizada por causar desequilíbrio fisiológico ou alterações estruturais em decorrência de exposição aguda a várias formas de energia, seja mecânica, térmica, elétrica, radioativa ou química. É o conjunto de lesões traumáticas simultâneas em que pelo menos uma é potencialmente fatal para a vítima. O trauma é um problema de grande magnitude no Brasil e provoca forte impacto na morbidade e na mortalidade da população. A epidemiologia do trauma no contexto da pediatria é bastante diversa no que diz respeito à causa da lesão de acordo com a faixa etária. Entre lactentes e pré-escolares, as causas são mais diversas devido à curiosidade inerente à faixa etária; entre 1 e 14 anos, predominam os acidentes de trânsito. De acordo com a Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (SOPERJ), a principal causa de complicação (e óbito) no paciente politraumatizado pediátrico é o comprometimento das vias aéreas. Dos 15 aos 19 anos, os tipos mais prevalentes são os traumas causados por projétil de arma de fogo (PAF) e decorrentes de tentativas de suicídio. O óbito decorrente do trauma pode ocorrer emIllana Machado Braga6 min • 10 de set. de 2020Conheça os tipos de Ultrassonografia | Colunistas
Antes de conhecer os tipos de ultrassonografia que existem, vamos explicar como esse exame funciona. A ultrassonografia é um método de diagnóstico por imagem que fornece informações em tempo real da arquitetura (e alterações) dos órgãos e estruturas avaliadas. Ultrassom é um termo que se aplica à onda sonora cuja frequência é superior àquela percebida pelo ouvido humano. Essa onda se propaga pelos meios e sua velocidade de propagação depende das características desses meios, ou seja, sua velocidade de propagação é diferente em partes moles, ossos e através de cavidades. Os aparelhos de ultrassom possuem um transdutor que é responsável tanto por produzir a onda como por absorver a energia mecânica gerada pela interação da onda com o meio de propagação. Ele converte essa energia em um sinal elétrico que é enviado e processado por um computador e este gera a imagem que vemos no visor do aparelho. A escolha de um transdutor define a frequência de ultrassom que deverá ser empregada em um exame em particular. Assim, cada equipamento tem suas especificidades de acordo com as características da parte do corpo que se deseja avaliar. O termo ecogenicidade refere-se à capacidade de diferentes estruturas em refletir as ondas de ultrassom, gerando ecos. O cálculo da distância percorrida pelo som, ou seja, entre o objeto de estudo e o transdutor, é feito com base no tempo que a onda demora em chegar ao objeto, refletir e retornar ao transdutor. Quanto maior o tempo que o som demorar a retornar ao transdutor, mais afastado está esse objeto. O termo aneicóico é utilizado quando ocorre ausência de ecos: uma estrutura anecóica é totalmente atravessada pelas ondas de ultrassom sem gerar eco, como ocorre em estruturas líquidas que aparecem como imagens negras no monitor.Illana Machado Braga7 min • 26 de ago. de 2020
